Mempersiapkan bayi menghadapi pembedahan

Pembedahan pada bayi yang berumur beberapa hari pertama kehidupan, dengan sedikit kekecualian, dilakukan hanya untuk kondisi “life threatening”. Malformasi anatomis mungkin menyebabkan gejala dini dan berat (hernia diafragmatika). Pada awalnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bisa secara cepat menyebabkan perubahan patofisiologi yang serius (imperforate anus), atau asimptomatis tetapi memerlukan pembedahan “urgent” (neuroblastoma)
1.Fasilitas pelayanan; neonatal surgical center
a. Tim perawatan bedah neonatus yang kompak
i. Spesialis bedah anak
ii. Neonatologist atau spesialis anak lainnya
iii. Perawat NICU yang terampil
iv. Spesialis anak dalam radiologi, anestesi, patologi
b. NICU
c. Laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan mikro yang siap 24 jam perhari
2.Resusitasi. Bayi yang tidak stabil dengan dekompensasi pernafasan, hipovolemia, syok atau asidosis harus dilakukan resusitasi sebelum dilakukan pembedahan. Koreksi sepenuhnya terhadap kedaan fisiologis yang abnormal kemungkinan tidak bisa dicapai, tetapi semua upaya untuk memperbaiki oksigenasi dan perfusi jaringan sebelum pembedahan.
a. Treatment dilakukan lebih dulu dari diagnosis dan evaluasi. Hipoksia dan hipovolemi harus segera diatasi sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan organ yang irreversible. Hal ini mungkin dikerjakan sebelum penyebab sebenarnya benar-benar di ketahui dengan pasti
b. Ventilasi merupakan prioritas pertama. Untuk mencqapai pertukaran udara yang adekwat dan oksigenasi, biasanya di lakukan pemasangan intubasi endotrakeal dan bantuan ventilasi pada anak yang sakit berat. Pemeriksaan analisa gas darah arteri merupakan pemeriksaan utama pada pasien dengan ventilator, pasang kateter pada arteri umbilikalis atau radialis.
c. Volume darah harus segera dipulihkan dengan pemberian normal saline (bukan D5% atau 1/5 NS), baik puladiberikan plasma dan sel darah merah bila diperlukan.
i. Perfusi jaringan yang adekwat merupakan yang utama untk fungsi organ dan serangan asidosis. Tidak ada pasien yang boleh dilakukan pembedahan sampai volume darah pulih bagaimanapun berat sakitnya.
ii. Sejumlah besar cairan kemungkinan perlu diberikan. Paling banyak kesalahan terbesar pada penatalaksanaan hipovolemia adalah “ too little, too slow”
iii. Terapi bolus (10ml/kgBB dalam 10 menit)bisa dilakukan berulang sampai terbukti adanya re-ekspansi volume darah dan perfusi jaringan: penurunan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, perbaikan perfusi kulit (warna dan kehangatannya), dan meningkatnya produksi urine.
d. Asidosis sedapat mungkin dikoreksi.
i. Asidosis respiratorik dikoreksi dengan pemberian ventilasi yang adekwat
ii. Metabolik asidosis dikoreksi dengan melakukan re-ekspansi volume darah yang akan memperbaiki perfusi jaringan menghentikan metabolisme anaerob
iii. Bikarbonas natrikus harus diberikan (1 mEq/kgBB/menit), tetapi ini tidak diberikan pada perfusi jaringan dan ventilasi yang adekwat, karena kemungkinan terjadinya hipernatremia
e. Elektrolit. Ketidak seimbangan elektrolit dan “total fluid deficit” tidak dapat dikoreksi sepenuhnya pada pra-bedah. Perbaikan kekeadaan normal akan menurunkan risiko anestesi dengan memperbaiki fungsi organ
f. Koagulasi. Keadaan koagulasi yang abnormal dikoreksi dengan pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP), trombosit, dan vitamin K (1mg IM)
g. Antibiotik. Diindikasikan karena adanya hipoksia jaringan sangat menurunkan resistensi terhadap invasi bakteri. Ampisilin, gentamisin, dan clindamisin efektif untuk sebagian kebanyakan organisme penyebab infeksi
3. Anomali kongenital yang terkait
a. Prematuritas. Prematuritas sering terkait dengan kelainan yang bisa menyebabkan kematian bila dilakukan pembedahan pada bayi baru lahir.
b. Anomali sering ditemukan multipel. Bila didapati suatu anomali maka harus dicurigai dan dicari kemungkinan adanya kelainan kongenital lain yang bersamaan dengan embriogenesisnya.
c. Anomali berat yang berkaitan
i. Decompensated congenital hearth disease mungkin memerlukan terapi sebelum pembedahan; misalnya pada atresia esofagus atau duodenum
ii. Pembedahan tidak diindikasikan pada bayi dengan kelainan otak yang tidak ada harapan sembuh, misalnya anenchefali, atau kelainan kromosomal yang fatal
4. Penentuan risiko pembedahan. Risiko pembedahan tergantung kemampuan mekanisme homeostasis menghadapi stress anestesi dan stress pembedahan. Dalam keadaan normal, bayi sehat mempunyai toleransi yang baik terhadap pembedahan mayor tanpa kesulitan. Bayi dalam keadaan syok atau asidosis berat mungkin tidak mampu bertahan hidup bila mendapat pembiusan. Risiko pembedahan pada bayi baru lahir tergantung pada beberapa faktor, hanya beberapa yang bisa dikendalikan:
a. Penyakit bedah. Infark usus pada volvulus akan menyebabkan hipovolemia, asidosis dan sepsis. Tetapi kista sederhana intra abdomen, atau tumor mungkin tidak mempengaruhi fisiologi pada bayi. Beberapa keadaan kasus pembedahan emergensi pada bayi, patofisiologi tidask dapat dikoreksi sampai penyakitnya dikeluarkan dari tubuh.
b. Malformasi kongenital yang terkait. Misalnya; Prematur berat dan kelainan jantung kongenital berat. Menunda pembedahan mungkin masih bisa diterima
c. Pembedahannya itu sendiri. Misalnya stress dan risiko tehnik pembedahan lebih besar pada reseksi hepar dibanding dengan gastrostomi
d. Pembiusan. Variasi obat pembiusan saat ini banyak tersedisa untuk meng-eliminasi, nyeri, induksi kesadaran, dan memberikan relaksasi otot, banyak mereupakan vasodilator, cardiac depressant, hepatotoksik dan iritasi bronkeal.
i. Obat anestesi tidak boleh diberikan pada pasien dalam keadaan hipovolemia, mungkin hanya oksigen saja yang bisa diberikan.
ii. Pengendalian ventilasi dan oksigenasi, lebih baik dengan aspirasi dari sekresi trakeobronkeal memberikan keuntungan pada pemberian obast anestesi
5. “Timming” pembedahan. Penetapan saatnya pembedahan pada kasus emergensi harus mempertimbangkan semua faktor-faktor yang ada, mengenali dan memperbaiki keadaan umum
a. Resusitasi. Pemulihan volume dana dan ventiulasi, hampir selalu merupakan yang esensil. Kecuasli pada hernia diafragmatika dimana resusitasi mungkin sampai hernianya direduksi.
b. “Major threat” untuk kehidupan lebih diutamakan. Reseksi jaringan yang mati atau usus yang perforasi lebih di utamakan dari defek jantung kongenital yang serius, tapi l;ebih didahulukan dibanding repair atresia esofagus
6. Persiapan prabedah
a. Tujuan persiapan pra-bedah; yakni untuk meminimalkan risiko pembedahan dan mengoptimalkan out come. Yang paling baik dengan cara evaluasi yang akurat dari semua kemungkinan keadaan fisiologi yang abnormal dan koreksi dari semua kemungkinan
b. Pada pasien emergensi, harus seimbang antara kebutuhan untuk resusitasi dan efek progresif dari kelainan bedah yang belum dikoreksi. Lakukan koreksi yang bisa dikoreksi, tetapi jangan terlalu lama untuk kemudian dilakukan pembedahan
c. Bebrapa hal yang harus dipoerhatikan. Bervariasi tergantung kepentingannya untuk pembedahan.
i. Universal. Dilakukan pada semua pasien
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Injeksi vitamin K - IM
4. Pemeriksaan contoh darah anak dan ibu untuk Bank darah
ii. Emergensi. Dimana waktu berperan penting
1. Pemeriksaan Dignostik penunjang
a. Foto x-ray toraks
b. Foto x-ray abdomen dengan kontras
c. Pemeriksaan elektrolit dengan indikasi
d. Pemeriksaan analisa gas darah arteri atas indikasi
e. Pemeriksaan koagulasi atas indikasi
2. Penatalaksanaan
a. Pemulihan volume darah
b. Ventilasi yang adekwat
c. Pemulihat hematokrit
d. Mulai lakukan koreksi asidosis, imbelens elektrolit dan dehidrasi
e. Antibiotik
f. Mulai lakukan pemeriksaan tipe darah dan cross matching
g. Siapkan trombosit dan FFP
iii. Elektif. Waktu tidak menjadi perhatian
1. Pemeriksaan penunjang diagnostik. Pemeriksaan apapun yang diperlukan untuk menyingkirkan semua masalah secara lengkap.
2. Patokan terapeutikum
a. Semua parameter fisiologis harus dipulihkan ke keadaan normal bila memungkinkan
b. Keadaan nutrisi harus dalam keadaan optimal
c. Darah hartus selsalu tersedisa bila diperlukan
7. Orang tua pasien. Saran dan penjelasan. Ini merupakan hal yang utama sebagai tanggung jawab spesialis bedahnya. Harus menjelaskan secara pribadi setiap permasalahan dan kemungkinan pembedahan yang akan dihadapi kepada orang tua pasien, termasuk apakah pembedahan ini emergensi atau elektif.
a. Pembedahan emergensi.
i. Keadaannya biasanya buruk. Ibunya biasanya masih dirawat di bangasal kandungan atau di rumah sakit lain dan ayah harus menhadapinya sendiri dalan keadaan bingung. Takut anaknya akan meninggal. Kebanyakan tidak pernah mendengar tentang penyakit anaknya ini, saat ini pembedahan dapat membuat anaknya cacat. Keluarga dan kawan-kawannya tidak banyak bisa memberi dukungan.
ii. Penjelasan yang diberikan harus formal. Orang benar-benar tidak mempunyai pilihan lain pada banyalk kasus. Anak ini harus menjalani pembedahan.
iii. Orang tua harus mendapat penjelasan yang sebaik-baiknya akan masalah yang dihadapi dengan jelas, rencana prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan mendiskusikan akan kemungkinan hasil yang akan dicapai. Dijelaskan pula semua kemungkinan komplikasi yang mungkin dihadapi.
iv. Penjelasan harus diberikan kembali setelah pembedahan, kalau perlu dengan gambar-gambar agar lebih jelas
b. Pembedahan elektif
i. Pada pembedahan yang bukan “life threatening”, penjelasan harus diberikan sepenuhnya terhadap kemugkinan adanya risiko dan komplikasi dari pembedahan. Biarkan orang tua nya memberikan pilihan
ii. Spesialis bedahnya harus memperlihatkan simpati dan secara bebas memberikan semua jawaban yang diperlukan oleh orang tuanya
iii. Spesialis bedahnya harus memberikan rekomendasi. Keputusan ahir berada di tangan orang tuanya.