Senin, 08 Februari 2010

Pembedahan pada anak, kapan sebaiknya merujuk ?

TIMMING” MERUJUK PASIEN BEDAH ANAK
(PENENTUAN WAKTU PEMBEDAHAN PADA KASUS BEDAH ANAK)

Penentuan waktu pembedahan elektif pada anak didasarkan pada beberapa pertimbangan sebagai berikut :
1. Umur anak.
a. Pembedahan pada bayi dan anak mempunyai 2 risiko yang harus dihadapi; yakni risiko narkose dan risiko pembedahannya sendiri. Semakin dini umur bayi, maka risiko untuk menghadai pembedahan (narkose dan tindakan pembedahan) semakin besar. Dengan demikian pembedahan pada bayi yang baru berumur beberapa hari, hendaknya dimaksudkan hanya untuk kondisi tertentu sebagai “life threatening”.
b. Kapasitas penyembuhan dan adaptasi pada umur muda akan lebih baik dsan sempurna daripada umur anak yang lebih besar. Ruang tumbuh nya lebih besar pada umur yang lebih muda
c. Perkembangan anatomisnya sedang berlangsung. Semakin kecil umurnya semakin sulit identifikasi jaringannya. Selain itu ada beberapa penyakit yang bisa regresi atau menghilang secara alami dengan semakin bertambahnya umur
d. Perkembangan fungsi organ juga memberikan kontribusi pertimbangan terhadap waktu pembedahan, misalnya fungsi fonasi pada kemampuan bicara. Bila memori bahasa (bicara) pada anak dengan sumbing langitan sudah terbentuk, maka walaupun sumbingnya sudah di koreksi dengan baik tetapi kemampuan berbicaranya masih dengan nada fonasi semula, sehingga memerlukan terapi wicara untuk bisa melatih ulang fungsi bicaranya. Demikian juga kemungkinannya pada fungsi defekasi pada pasien-pasien yang sejak bayi sudah dilakukan kolostomi. Juga pada fungsi penglihatan, fungsi pernafasan, fungsi jantung, fungsi ginjal dan fungsi hemostasis terutama pada bayi.
e. Keadaan psikologis dan kosmetis. Di Indonesia yang masih memegang adat dan tradisi kekeluargaan yang kuat, sering kali kecacatan bawaan menyebabkan “rasa malu” bagi keluarga, dan tak jarang menjadi penyebab terjadinya konflik dalam keluarga, sehingga memerlukan koreksi lebih awal tanpa mengurangi perhatian kita pada risiko-risiko pembedahan. Selain itu kecacatan juga sangat mempengaruhi perkembangan jiwa “si anak” itu sendiri, dalam keadaan demikian hendak koreksi bedah dilakukan sebelum pasien memasuki masa usia sekolah.
2. Keadaan anak yang optimal
a. Keadaan gizi anak. Keadaan gizi sangat berpengaruh terhadap proses penyebuhan dan daya tahan anak terhadap stress narkose dan pembedahan. Mungkin diperlukan waktu beberapa lama untuk meningkatkan keadaan gizinya sebelum dilakukan pembedahan. Perlu diperhatikan berat badan, dan kadar hemoglobin
b. Semua kinerja organ harus dalam kondisi optimal untuk dapat menghadapi stress narkose dan pembedahan. Bila diperlukan dapat segera dilakukan pengobatan sebelum dilakukannya waktu pembedahan, terutama pada pembedahan mayor.
c. Adanya infeksi akut. Infeksi akut yang sering dijumpai pada anak adalah infeksi saluran nafas, dimana banyaknya sekresi lendir dapat mengganggu pembiusan dan proses pulih sadarnya. Harus juga diperhatikan bahwa anak masih dalam masa inkubasi suatu penyakit; misalnya dirumah ada keluarganya yang menderita morbili.
d. Riwayat penyakit yang diderita, misalnya penyakit jantung bawaan, asma bronkiale, allergi terhadap obat tertentu harus sudah diketahui bahkan bile diperlukan sudah dilakukan pengobatan sebelum pembedahan dilakukan.
3. Pertimbangan terhadap keselamatan pasien
a. Alat-alat pembiusan, pembedahan, dan perawatan pada anak sangat spesifik, terutama pada bayi, sehingga tersedianya sarana ini mempunyai kontribusi dalam penentuan waktu pembedahan.
b. Kemampuan spesialis bedah, spesialis anestesi, spesialis anak dan spesialisasi lain yang akan menunjang kegiatan pembedahan.
Beberapa keadaan penyakit dan penentuan waktu pembedahannya:
1. Labiognatopalatoskisis. Pembedahan dilakukan secara bertahap disesuaikan dengan keadaan pasien dan maslahnya
a. Tahap pertama. Dilakukan koreksi terhadap labioskisisnya, waktu yang dipilih disesuaikan dengan maslah yang dihadapi diatas, terutama pada umur ini bentuk alae nasi cukup baik dan bila pada sumbing dua sisi, prolabiumnya belum mengalami protusi berat yang dapat mengaggu koreksi bedahnya. Pembedahan yang dilakukan pertama kali adalah labioplasti, waktu pembedahannya sesuai dengan “rule of ten”, sebagai patokan;
i. Umur lebih dari 10 minggu
ii. Berat badan lebih dari 10 pound
iii. Kadar hemoglobin lebih dari 10 g%
iv. Jumlah hitung lekosit kurang dari 10.000
b. Tahap kedua. Koreksi terhadap defek pada palatum yang menyebabkan “nasal escape” terutama pada fonasi suara letup; antara lain “b, d, g” dan belum terjadi atrofi pada otot elevator daan tensor palatini. Palatoplasti dikerjakan sebelum anak mulai belajar bicara; yaitu umur 11-12 bulan. Hasil baikl bila fungsi bicaranya baik.
c. Tahap selanjutnya dikerjakan bila mana diperlukan koreksi tambahan atau koreksi ulang terhadap kemungkinan penyulit. Diharapkan seluruh koreksi sudah selesai pada saat anak mulai masuk sekolah.
2. Kelainan daerah leher
a. Sinus atau kista brokogenik. Merupaka kelainan disepanjang celah insang, terutama celah insang ke dua yang berjalan dari bagian depan telinga menyusuri tepi depan otot sternokleidomastoideus. Pada bayi sering dijumpai dalam bentuk fistel. Penentuan waktu pembedahan sebaiknya berdasarkan “Rule of ten”
b. Kista tiroglosus atau kista duktus tiroglosus persisten. Biasanya ditemukan pada anak besar. Sebaiknya dilakukan pembedahan sebelum terjadi infeksi, bila sudah terjadi infeksi, pembedahan nya sulit dan sering residif.
c. Tortikolis. Biasanya baru tampak setelah berumur 1-2 bulan, dimana sudah terjadi fibrosis sehingga terjadi pemendekan otot sternokleidomastoideus. Pada bayi sebaiknya dilakukan fisioterapi dahulu, biasanya 90% akan berhasil. Tanpa fisioterapi , biasanya baru menghilang dalam 10 bulan. bila dibiarkan maka akan terjadi perubahan kedudukan mata, hemihipoplasi kepala, letak skapula jadi tidak sama tinggi. Bila koreksi pada umur tua, akan terjadi diplopia
d. Hemangioma. Bisa meluas sampai umur 12 bulan, dsn biasanya bisa regresi mulai umur 18-24 bulan; fase 4regresibisa dipercepat dengan cara :
i. Kontak radiasi sedalam 5 mm, dengan 3 kali penyinaran 300 rad. Hal ini dikerjakan pada hemangioma lyas dan tidak dalam. Radiasi pada kepala dan mama akan menganggu perkembangan organ tersebut.
ii. Pada hemangioma tidak luas tetapi dalam, dapat dilakukan injeksi NaCl3% sebulan sekali pada pangkal benjolan
iii. Pada hemsangioma luas dan dalam, diberikan cosrtcosteroid dosis tinggi selama5-7 minggu, kemudian istirahat selama 5 minggu. Selanjutnya dilakukan evaluasi apakah terjadi pengecilan. Pengobatan dihentikan bila benjolan mengecil atau menetap ukurannya. Bila tumor masih membesar, pengobatan seri kedua dilanjutkan dan seterusnya.
iv. Pembedahan dikerjakan dini bila letaknya di palpebra, telinga, hidung dan bibir, yang bila meluas bisqa menyebabkan destruksi jaringan. Pembedahan dini dikerjakan pula bila terletak ditempat yang mudah terkensa cedera, misalnya peerineum, ketiak.
e. Limfangioma. Limfangiona tidak terjadi regresi spontan dan bersifat radioresisten. Tumor akan cepat membesar bila terdapat proses radang pada jaringan didekatnya. Tumor inni mempunyai kista mikro dan kista makro, sehingga sulit diangkat sekaligus. Pembedahan dikerjakan segera setelah diagnosis ditegakan, semakin lama ditunda, maka pembedahan akan semakin sulit karena perlengketannya.
3. Kelainan pada telinga.
a. Sinus preaurikular. Penyakit ini bisa dibiarkan bila tanpa keluhan. Bila terjadi infeksi, lakukan pengobatan terlebih dahulu, pembedahan dilakukan 2-3 bulan kemudian setelah infeksi mereda. Bila terjadi abses,dilakukan insisi drainasedan pemberian antibiotika. Pembedahan deefinitif dilakukan setelah infeksi mereda.
b. Makro dan mikro aurikel. Pembedahan ini cukup sulit. Sebaiknya pembedahan dikerjakan setelah daun telinga berhenti berkembang pada umur 5 tahun.
4. Kelainan umbilikus.
a. Hernia umbilikalis. Umumnya dapat menutup sendiri. Bila lubang nya kecil, penutupan bisa dipercepat dengan menggukana koin dan plester. Bila lubangnya cukup besar dan dalam umur 2 tahun tidak terjadi penutupan sebaiknya dilakukan repair hereniorafi. Hernia para umbilikal tidak menutup sendiri, dan dilakukan repair primer pada umur tersebut.
b. Granuloma umbilikalis. Dicoba dulu dengan pemberian AgNO3 3%, bila gagal lakukan pembedahan. Waktu pembedahan yang tepat sesuai dengan “rule of ten”
c. Persisten duktus urakus dan persisten duktus omfalo mesenterikus; ditutup sesuai dengan “rule of ten”
5. Kelainan pada lipat paha dan genitalia eksterna
a. Hernia lipat paha. Disiapkan sedini mungkin, kqrena potensial adanya bahaya inkarserasi
b. Hidrokel testis atau funikuli. Hidrokel non komunikan, cairannya akan diresopsi sendiri oleh tubuh. Sedangkan hidrokel komunikans perlu pembedahan, pembedahan biasa dikerjakan pada umur 2 tahun
c. Gangguan penurunan testis. Bisa berupa arest (kriptorkismus) atau ektopik. Pembedahan dilakukan sebelum fungsi spermatogenesis berhenti, yakni sewaktu anak berumur 2,6 tahun. Pembedahan yang dikerjakan setelah saat itu, maka spermatogenesis akan terganggu, sedangkan fungsi hormonalnya ntidak tergsanggu.
d. Phymosis penis. (Pada dasarnya sirkumsisi dapat dikerjakan mulai masa neonatus sampai anak besar). Pada phymosis bisa dicoba secara konserfativ dengan dilatasi preputium, caranya: dengan menarik preputium penis ke posterior sehingga terdilatasi sendiri secara bertahap, hati-hati jangan sampai terjadi paraphymosis yang merupakan keadaan emergensi. Keadaan emergensi juga bisa terjadi bila retensio urin. Bila dalam perjalanan nya sering terjadi keluhan kesulitan buang air kecil (retensio urin) ataau balanitis, sebaiknya segera dilakukan sirkumsisi. Sirkumsisi pada neonatus bisa dikerjakan dengan anestesi lokal.
e. Hipospadia. Biasanya pembedahan dikerjakan 2 tahap.
i. Tahap pertama dilakukan eksisi kordee yangn dikerjakan pada umur 1 tahun.
ii. Tahap selanjutnya, uretroplasti dikerjakan pada umur 2 tahun
iii. Pembedahan tambahan atau koreksi atas penyulit diselesaikan sebelum anak masuk sekolah (umur 5 tahun), selain itu pada umur tersebut anatomis penis sudah cukup panjang
6. Kelainan pada tangan-jari
a. Polidaktili. Penentuan waktu pembedahan pada jari tangan didasarkan pada “rule of ten”. Sedangkan pada jari kaki, karena kesulitan memakai sepatu, maka eksisi dikerjakan pada umur 1 tahun. Bila tidak mengganggu, penetuan berdasarkan permintaan keluarga
b. Sindaktili. Eksisi pada jari tangan dierjakan pada umur 5 tahun, pada jari kaki dikerjakan setelah umur 1 tahun.

1 komentar:

Unknown mengatakan...

sangat bermanfaat, dr...
jadi ga sembarang merujuk pasien...
slain dapat tambahan ilmu, artikel ini mmbuat kita lebih mngerti kapan2 saja waktu yang tepat utk merujuk pasien...