Komplikasi pemasangan pipa rektal untuk dekompresi rektosigmoid pada Penyakit Hirschprung

Pipa rektal sering digunakan sebagai alat dekompresi rektosigmoid pada obstrksi fungsional "hindgut", misalnya pada Penyakit Hirschsprung, spasme ani karena iritasi anus pada anak diare dengan heygiene perineum yang buruk. Prosedur ini tampaknya mudah dan praktis digunakan, tetapi memerlukan pengetahuan anatomis rektosigmoid disertai keterampilan dan kesabaran, tidak boleh melakukannya dengan kasar. Akibat yang bisa ditimbulkan karena pemasangan yang tidak hati-hati bisa fatal dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Misalnya perdarahan mukosa rektum yang sulit dihentikan atau bahkan terjadi perforasi pada pangkal rektum, dimana batas rektum dengan sigmoid ini membentuk lengkungan, sehingga memungkinkan terjadinya salah jalan menembus usus.

Anjuran kami;
1. indikasi harus jelas; yakni adanya obstruksi fungsional hindgut
2. yang melakukan prosedur harus orang yang memahami anatomis rektosigmoid
3. gunakan pipa rektal silikon/ siliconize dengan ukuran sesuai umur yang diberi pelumas (jelly), untuk neonatus gunakan Folley catheter no. 16-18 F tergantung berat badan lahirnya
4. sebelum pemasangan hendaknya diperhitungkan kemungkinan kedalaman pipa yang akan dimasukan (lihat pada foto abdomen : prone dg projeksi lateral cross table)
5. selama pemasangan harus diperhatikan apakah ada udara yang keluar atau feses yang menyemprot?
6. lamanya masa pemasangan tergantung tujuan dan kebutuhan nya sesuai dengan keadaan klinis

Keterangan foto :
Pada foto polos : tampak pipa rektal masuk sampai dekat epigastrium
pada foto colon inloop : extrapassase contras ke tepi liver kanan
Intra bedah didaapati : perforasi rektum longitudinal sepanjang 2 cm mulai 4 cm dari pelvic floor ke arah posterocranial
catatan : perforasi pada Penyakit Hirschsprung oleh sebab adanya peningkatan tekanan intra lumen akan ditemukan perforasi pada sekum sisi ante mesenterial diantara 2 tenia

PEMBEDAHAN EMERGENSI PADA ANAK

PEMBEDAHAN EMERGENSI PADA ANAK
Status pembedahan pada penatalaksanaan kasus bedah anak, bisa sebagai pembedahan emergensi, pembedahan elektif maupun pembedahan “urgent”.
PEMBEDAHAN EMERGENSI
Definisi. Pembedahan emergensi adalah suatu pembedahan yang harus sudah dikerjakan sesegera mungkin dalam beberapa jam (kadang-kadang sudah harus dikerjakan segara dalam beberapa menit kemudian) olehn karena derajat beratnya penyakit. Dimana kondisinya memerlukan pembedahan segera untuk penyelamatan hidup atau oleh karena adanya perburukan yang progresif yang dapat meningkatkan morbiditas.
Tujuan persiapan untuk pembedahan. Persiapannya sama dengan mempersiapkan pembedahan elektif; untuk meminimalkan risiko pembedahan dengan cara meng-optimalkan kondisi pasien. Dimana terdapat 3 perbedaan yang bermakna antara lain:
1. Adanya ketidak seimbangan fisiologis yang serius oleh sebab “underlying illness” (shok, asidosis, sepsis)
2. Koreksi keadaan fisiologis yang abnormal tidak mungkin dicapai sampai pembedahan itu sendiri dikerjakan untuk menghilangkan penyebabnya.
3. Keterbatasan waktu untuk melakukan koreksi secara lengkap, pasien harus dilakukan resusitasi.

Resusitasi. Resusitasi dilakukan dengan memperhatikan keadaan sebagai berikut :
1. Pemulihan volume darah
2. Menstabilkan ventilasi yang adekwat
3. Koreksi terhadap asidosis
4. Memulihkan keseimbangan elektrolit
5. Mengganti difisit cairan
6. Koreksi terhadap difisit pembekuan darah
7. Mengendalikan sepsis
Pemulihan volume darah. Perfusi yang tidak adekwat akan menghambat fungsi seluruh organ, keadaan ini akan menghalangi oksigenasi jaringan yang adekwat, meningkatkan asidosis. Kecuali pada sedikit pasien yangn dilakukan pembedahan segera untuk mengehntikan proses eksanguinasi pendarahan. Tidak ada satu pasien pun dibawa ke ruangan bedah sampai volume darahnya diperbaiki.
1. Sejumlah besar larutan garam fisiolofis atau ringer laktat mungkin perlu diberikan dalam waktu cepat pada pasien shok yang disebabkan oleh hipovolemia. Bila kehilangan darah atau plasma juga harus segera diganti.
2. Terapi bolus 10 ml/kg harus diberikan dalam 10 – 15 menit, bisa diulangi sampai terbukti secara klinis perfusinya pulih : frekwensi denyut nadi menurun, tekanan darah meningkat, sirkulasi kulit membaik, urine out put

Menstabilkan ventilasi yang adekwat. Oksigenasi hanya sekunder terhadap perfusi, yang merupakan kebutuhan primer untuk pulihnya fungsi jarinan:
a. Kemungkinan diperlukan Endo tracheal tube dan bantuan ventilasi
b. Berikan oksigen
Koreksi terhadap asidosis. Tindakan menstabilkan kembali perfusi merupakan tindakan yang penting untuk mengatasi asidosis. Oksigenasi yang adekwat juga penting. Bikarbonat harus diberikan, tetapi bilamana hipoperfusi dan hipoksianya tidak di koreksi, maka bikarbonat hanya berperanan sedikit saja.
Memulihkan keseimbangan elektrolit. Pemulihan secara lengkap menjadi normal diusahakan sedapat mungkin dengan pemberian intra vena untuk memperbaiki gangguan elektrolit serum.
Memulihkan defisit cairan. Pada obstruksi usus, muntah yang terus menerus, peritonitis, sepsis, dan pada kasus-kasus trauma menyebabkan banyak kehilangan cairan. Kekurangan cairan tidak memerlukan koreksi secara lengkap pada masa prabedah, tetapi sudah mulai tampak perbaikannya secara progresif.
Memperbaiki mekanisme pembekuan darah. Bila terdsapat gangguan pembekuan darah, pemeriksaan dasar (hitung trombosit, PT, PTT) apakah sudah indikasi untuk dilakukan koreksi, mungkin sudah terdapat DIC, sehingga diperlukan FFP, atau faktor pembekuan dan trombosit.
Kontrol terhadap sepsis. Pada banyak kasus, hal ini tidak mungkin samapai dilakukan pembedahan. Adapun pemberian antibiotik intra vena dosis tinggi mungkin dapat mencegah perluasan lebih lanjut.
Resusitasi emergensi. Pada resusitasi emergensi tidak menitik beratkan pada status nutrisi prabedah pasien, pada sebagian kecil bisa dilakukan pemberian nutrisi dalam waktu yang singkat saja.
Penjelasan kepada orang tua pasien. Penjelasan ini sangat penting disampaikan sebelum pasien di bawa ke kamar bedah.
1. Sebagai tanggung jawab spesialis bedah harus menjelaskan apa yang terjadi pada pasien tersebut, dan apa yang akan dikerjakan dengan cara sebaik-baiknya. Orang tua pasien tentunya akan sangat berharap anak nya bisa bertahan, dokter harus berusaha menenangkan kedua orang tuanya tanpa harus berbohong akan keadaan pasien yang sebenarnya.
2. Penjelasan dokter pada saat pasca bedah tentang keadaan pasien akan sangat membantu dan mendukung keadeaan moril orang tuanya.
Daftar pemeriksaan prabedah.
1. Pipa nasogastrik sudah terpasang
2. Kanul intra vena besar sudah terpasang
3. “cross-match” darah sudah dikerjakan
4. Hasil pemeriksaan laboratorium sudah terlampir: Pemeriksaan darah rutin, elektrolit, faktor pembekuan
5. Pemeriksaan “X-Ray” sudah terlampir
6. Ijin pembedahan nsudah ditanda tangani dan sudah dilampirkan