Sabtu, 15 Mei 2010

INTUSUSEPSI

Intussusepsi adalah suatu kelainan didapat dari suatu obstruksi usus, yang mana suatu bagian usus tenggelam masuk ke dalam lumen usus di bagian distalnya. Kompresi pembuluh darah dari mesenterium menyebabkan obstruksi limfatik dan vaskuler dengan odem sekunder. Lumen usus intususepien tersumbat oleh usus intususeptum yang akan menyebabkan usus bagian proksimalnya berdilatasi dan kolik. Bagian usus yang menawali intussuseptum disebut “lead-point”

Penyebab patologis pada intussusepsi hanya 10%, tetapi diantaranya:
1. Divertikel Meckel
2. Polyp usus
3. Duplikasi usus halus
4. Perdarahan sub mukosa pada Penyakit Henoch-Schonlein Purpura
“idiopatic Intussusception” sering terjadi antara umur 3 bulan – 2 tahun, dimana “lead-point” bisa terjadi pada umur berapapun. Adanya hiperplasi dari plaque peyeri akan masuk ke dalam “ileo-coecal valve” didorong oleh gerakan peristaltik usus

Penjelasan mengenai “mengapa intussusception banyak terjadi pada umur 4 – 7 bulan :
1. Mulai terjadi penyapihan imunitas pasif dari ibu atau penyapihan ASI
2. Paparandari berbagai penyakit meningkat
3. Sistim imunitas sangat reaktif, menimbulkan pembesaran plaque peyeri dengan infeksi
4. Pada bayi Ileum terminal relatih lebih sempit, merupakan predisposisi terjadinya oklusi

Tampilan klinis :
Kapan pun bila bayi memperlihatkan keadaan muntah-muntah disertai keadaan umum yang menurun, harus dipikirkan kemungkinan intussusception sebagai salah satu kemungkinan diagnosisnya. Pada kenyataannya muntah-muntah merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada intususepsi dimana kolik tidak selalu dikenali misalnya pada beberapa bayi- bayi kecil. Penjelasan untuk hal sebagai berikut :

Karakteristik nyeri pada bayi :
1. Subjective sensation, immature interpretation
2. Lack of body immage-pain not well localized to anatomical site
3. Lack of speech – pain not described
4. Pain recognized by its refdlex autonomic effect :
a. Vomiting
b. Pallor
c. Screaming
d. Pulling up the knees
e. Sweating
5. Pain may not be present in some infants with intussusception

Pada bayi-bayi kecil sulit nenginterpretasikan sepenuhnya apa yang dirasakan, bahasa tubuhnya tidak bisa sepenuhnya menggambarkan apa-apa yang dirasakannya ditambah lagi belum bisa bicara. Karena itu pengenalan dari sensasi nyeri pada bayi tergantung pada kemampuan klinikus untuk mengenali respons reflex yang menginduksi bayi, antara lain : muntah, pucat, berkeringat, menjerit melengking, dan menarik kedua lututnya yang sering juga diperlihatkan pada bayi yang tidak kesakitan. Pada situasi tipikal yaknin kolik sedang sampai berat 1 – 2 serangan kolik akan diselingi oleh interval bebas nyeri selama lebih dari 10-20 menit. Bila sibayi menangis menjerit dengan mengangkat ke dua lututnya, biasanya orang tuanya tidak akan mengalami kesulitan mengelanali adanya nyeri. Bila nyerinya begitu hebatnya, si anak, biasanya tidak ingin menjerit, keadaan ini mungkin hanya dikenali dengan adanya gejala yang tidak spesifik, misalnya mu tah, pucat dan berkeringat.

Gejala Persentase
Vomiting 90%
Colicky abdominal pain 80% - 90%
Lethargi 70%
Pallor 65%
Blood in the stools (late) 55%
Diarrhoea (early) 30%
Recent upper respiratory tract infectio 25%

Muntah pada intususpsi mempunyai distribusi bimodal; yakni :
1. Waktunya relativ pada awal serangan intusepsi, dimana muntah merupakan refleks dini yang terjadi sampai isi lambung kosong, diikuti masa interval dimana muntahnya berkurang/ menghilang
2. Bila diagnosisnya terlambat ditegakkan, biasanya akan terjadi lagi muntah, sekunder akibat obstruksi usus oleh intususepsi yang biasanya terjadi pada ileum terminal.

Adanya paralitik usus akan menyebabkan kesulitan membedakan antara gastroenteritis dan intususepsi. Pada intusespsi. Pada intususepsi peristaltik meningkat, evakuasi feses awal dimana kolonya kosong, maka tidak akan ada b.a.b darah. Pada awalnya akan ditemukan diare beberapa banyak dan berulang kali. Adanya darah – lendir relatif merupakan gejala yang lambat timbulnya. Kongesti mukosa pada intususepsi, akan mengawali terjadinya b.a.b darah-lendir. B.a.b. darah tidak ditemukan pada fase awal, karena pada awalnya intususeptum tidak mengalami pendarahan. Dengan berjalannya waktu, menyebabkan kongesti lebih lanjut dan berakibat terjadinya gangren.
Pada pasien intusepsi sering diawali adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas (yang mungkin merupakan asal muasal dari mikro organisme penyebab pembesaran plaque Peyeri). Nyeri kolik mungkin akan menyebabkan anak menjerit dan pucat, kedua tungkai dingkat dengan tangan memegang perut. Bila anaknya terus bergerak selama episode serangan nyeri, merupakan bukti tidak adanya, begitu ada inflamasi pada peritonium, maka anak akan tinggal berbaring tidak bergerak. Diantara serangan kolik bayi akan pucat dan lethargik. Tanda lanjut, seperti dehidrasi, obstruksi usus atau kolaps sirkulasi menunjukan adanya progresifitas intususepsi.
Kunci dari diagnosis klinis mengarah pada kecurigaan intususepsi bila : pucat, bayi lethargik dengan muntah dan kolik, diagnosis dikonfirmasi dengan adanya massa di intra abdomen.

Tanda-tanda dari intususepsi
Tanda Persentase
Abdominal mass 70%
Rectal blood 53%
Tenderness 40%
Dehydration (greater than 5%) 15%
Rectal mass 10%
Peritonitis 5%
Shock 5%

Pendekatan secara menyeluruh sebagai berikut :
Anak harus diperiksa untuk mencari tanda-tanda dehidrasi atau insufisiensi sirkulasi, bukti-bukti adanya in feksi saluran nafas atas. Pemeriksaan abdomen harus dilakukan pada saat episode nyerinya reda; kolik pada intususepsi ahir hanya berlangsung beberapa menit saja, jadei pemeriksaan abdomen dapat dilakukan pada saat nyerinya sudah reda. Adanya konstipasi harus dicari dengan palpasi dimana ditemukan feses yang keras di kolon kiri dan sigmoid. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mencari adanya nyeri tekan dan defans muskuler, keadaan ini menunjukan adanya peritonitis.
Appendisitis jarang ditemukan pada insidens kelompok umur dimana intususepsi sering terjadi, tetapi kita tidak boleh kehilangan kewaspadaan terhadapnya, dimana nyeri nya tidak atmpak sebagai nyeri kolik.
Bila palpasi pada intususepsi teraba massa, ini menegakkan diagnosis. Massa nya berbentuk sosis dan biasanya terletak sebelum otot rektus abdominis kanan di bagian abdomen kanan, tetapi mungkin saja terletak menyilang garis tengah di atas umbilikus. Fossa iliaca kanan sering teraba kosong. Massa abdomen mungkin saja sulit diraba, hal sering terjadi bila disertai adanya distensi abdomen atau adanya nyeri tekan. Dan hampir kebanyakan terletak di medial abdomen, agak ke tengah dari “surface marking” normal dari kolon. Sejalan dengan berlanjutnya intususepsi, mesenteriumnya ikut terbenam ke dalam intususepstum yang menyebabkan penarikan kolon kearah pangkal mesenterium dibalik muskulus rektus abdominis. Massa bisa teraba di tepi lateral rektus kanan, tetapi biasanya perabaan paling jelas di garis tengah di sebelah atas umbilikus. Pada titik ini, posisi kolon paling dekat dengan dinding anterior abdomen oleh adanya vertebra dan pembuluh darah besar diposteriornya. Tangan pemeriksa diletakan secara lwembut di epigastrium sampai abdomen anak terasa relaks, kemudian ujung jari pemeriksa digerakan maju-mundur dipermukaan rektus menyilang arah horizontal sambil merasakan adanya massa berbentuk sosis. Tetapi palpasi dari massa pada intususepsi sering sulit bila massa berada di belakang muskulus rektus abdominis atau bila abdomennya distensi.
Pemeriksaan rektum biasanya kosong. Adanya darah pada tangan atau terabanya “lead-poinht” merupakan tanda lanjut dari suatun intususepsi. Pemeriksaan rektum juga digunakan untuk menyingkirkan konstipasi bila ada kesulitan menegakkan diagnosis. Pada 10% kasus, apeks intusuespsi teraba di rektum dan kadang-kadang keluar dari anus dan harus dibedakan dengan prolapsus rekti. Pemeriksaan yang dilakukan adalah dengan cara meraba sulkus antara protrusi mukosa dan tepi anus. Pada prolaps intususepsi, tidak teraba fornik pada colok dubur. Sedangkan pada protrusi mukosa oleh sebab prolapsus rekti, segemennya teraba pendek, sehingga pada colok dubur qkan teraba “blind ending fornix”.
Bila diagnosis intususepsi sudah ditegakkan pada anak diluar usia insidensnya, pemeriksaan klinis langsung mencari kemungkinan penyebabnya. Pada prakteknya, hanya kondisi penyebab intususepsi yang mempunyai manifestasi eksternal saja yang bisa dikenali; misalnya: Henoch-Schonlein Purpura dan beberapa yang memiliki polyposis. Karenanya pada anak-anak besar dengan intususepsi, paha dan pantatnya harus diperiksa untuk mencari purpura/ pendarahan dibawah kulit (HSP). Urine harus diperiksa untuk mencqri adanya proteinuria dan hematuria. Polyposis jarang menimbulkan intususepsi pada bayi atau anak kecil, karena polyps memerlukan waktu beberapa tahun untuk tumbuh mencapai ukuran yang bisa menyebabkan intususepsi, biasanya terjadi pada anak berumur lebih dari umur 5 tahun. Pada Peutz Jehger Syndrome (PJS), terdapat pigmentasi sekitar mukokutaneus junction mulut dan anus.

RANGKUMAN PENTING
1. Puncak insidens untuk intususepsi adalah umur 4 bulan – 7 bulan, tetapi oleh berbagai kondisi bisa terjadi pada umur berapapun.
2. Intususepsi yang terjadi pada anak berumur > 3 tahun harus dicurigai adanya penyakit yang mendasari; misalnya poliposis pada Peutz Jehgers Syndrome
3. Nyeri merupakan gejala subjektif pada intususepsi, mungkin tidak dikenali bila terjadi pada bayi-bayi, sehingga memerlukan interpretasi dari gejalan ini
4. Teriakan kesakitan intermiten mungkin dapat dikenali sebagai kolik, tetapi “intermitten pallor tanpa adanya tangisan kesakitan juga bisa terjadi pada kolik
5. Waspada bila ada kolik dan muntah pada bayi tanpa diare: ini merupakan tanda bahaya pada diagnosis gastroenteritis bila disertai muntah persisten untuk > 24 jam
6. Waspada bila bayi dengan malaise berat dan lethargy setelah mengalami muntah berkepanjangan : dehidrasi dan syok mungkin akan menyerupai meingitis
7. Waspada pada bayi dengan muntah dan diare yang berhenti, karena intususepsi ileokolik menyebabkan refluks evakuasi dari distal kolon dan menyerupai gastroenteritis, ini biasanya terjadi pada fase dini
8. Berak darah lendir merupakan tanda lanjut dari intususepsi: diagnosis tidak boleh terlambat sampai ini tampil
9. Massa abdomen pada intususepsi mungkin sulit dikenali, mungkin karena terletak di balik muskulus rektus abdominis, nyeri atau karena distensi
10. Bila nyeri kolik hebat berlangsung > 2 jam pada bayi, harus segera dicari kemungkinan adanya intususepsi
11. Diagnosis dengan enema harus dikerjakan bilamana kita kesulitan membedakan gastroenteritis dengan intususepsi

Kamis, 13 Mei 2010

KOLIK ABDOMEN PADA ANAK
Nyeri kolik dengan atau tanpa disertai muntah, sering ditemukan pada bayi dan kebanyakan bukan disebabkan kelainan patologis yang bermakna. Kebanyakan kolik disebut sebagai “colic of infancy” atau “wind colic” suatu keadaan dimana hanya sedikit saja yg bermakna, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Kemungkinan disebabkan oleh menelan udara, konstipasi, atau motilitas usus yang immatur. Tampak pada bayi pada umur sampa 3 bulan pertama ditandai dengan serangan episodik berupa menangis yang sulit dihentikan atau tiba-tiba menjerit tak tentu waktu, tetapi biasanya 1-2 jam setelah minum, tidak progresif dan tidak berhubungan dengan puntah, dqan pada bayi biasanya hilang sendiri.

PENYEBAB KOLIK PADA BAYI DAN ANAK :
Wind colic
Gastro-enteritis
Konstipasi
Intususepsi
Apendisitis (fekolit)
Obstruksi usus :
- Kongenital
- Acquired (adhesi)
Henoch-Schonlein purpura

Konstipasi jarang terjadi pada bayi yang diberi ASI, tetapi mungkin terjadi pada anak yang sudah diberi makanan tambahan, kadang-kadang pada kolon kiri teraba feses atau berupa massa fese keras terdapat pada rektum dan anal kanal.
Penyebab lain yang lebih serius pada kolik adalah intussusaepsi yang sering terjadi apada umur-umur 3 – 12 bulan. Penyebab obstrksi usus oleh kelainan kongenital dan didapat yang lain jarang sekali di temukan dan mungkin dikelirukan dengan intusussepsi tetapi akan diketahui pada waktu di laparatomi. Obstruksi usus yang disebabkan oleh adhesi bisa diperkirakan pada pasien yang pernsah dilsakukan pembedahan abdomen. Penyakit sistemis, antara lain Penyakit Henoch-Schonlein purpura, mungkin mensimulasi terjadinya intusussepsi. Kemungkinan HSP disebabkan adanya vasculitis allergica menyebabkan perdarahan submukosa yang dapat menyebabkan obstruksi usus intermitten dan kadang-kadang menjadi “leading point intussusepsi
Pada bayi-bayi yang kolik di sertai dengan muntah, diagnosis deferensialnya kemungkinan antara gastero-enteritis dan intussusepsi. Sedangkan apendisitis jarang dijumpai pada anak-anak berumur dibawah 3 tahun.