Intussusepsi adalah suatu kelainan didapat dari suatu obstruksi usus, yang mana suatu bagian usus tenggelam masuk ke dalam lumen usus di bagian distalnya. Kompresi pembuluh darah dari mesenterium menyebabkan obstruksi limfatik dan vaskuler dengan odem sekunder. Lumen usus intususepien tersumbat oleh usus intususeptum yang akan menyebabkan usus bagian proksimalnya berdilatasi dan kolik. Bagian usus yang menawali intussuseptum disebut “lead-point”
Penyebab patologis pada intussusepsi hanya 10%, tetapi diantaranya:
1. Divertikel Meckel
2. Polyp usus
3. Duplikasi usus halus
4. Perdarahan sub mukosa pada Penyakit Henoch-Schonlein Purpura
“idiopatic Intussusception” sering terjadi antara umur 3 bulan – 2 tahun, dimana “lead-point” bisa terjadi pada umur berapapun. Adanya hiperplasi dari plaque peyeri akan masuk ke dalam “ileo-coecal valve” didorong oleh gerakan peristaltik usus
Penjelasan mengenai “mengapa intussusception banyak terjadi pada umur 4 – 7 bulan :
1. Mulai terjadi penyapihan imunitas pasif dari ibu atau penyapihan ASI
2. Paparandari berbagai penyakit meningkat
3. Sistim imunitas sangat reaktif, menimbulkan pembesaran plaque peyeri dengan infeksi
4. Pada bayi Ileum terminal relatih lebih sempit, merupakan predisposisi terjadinya oklusi
Tampilan klinis :
Kapan pun bila bayi memperlihatkan keadaan muntah-muntah disertai keadaan umum yang menurun, harus dipikirkan kemungkinan intussusception sebagai salah satu kemungkinan diagnosisnya. Pada kenyataannya muntah-muntah merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada intususepsi dimana kolik tidak selalu dikenali misalnya pada beberapa bayi- bayi kecil. Penjelasan untuk hal sebagai berikut :
Karakteristik nyeri pada bayi :
1. Subjective sensation, immature interpretation
2. Lack of body immage-pain not well localized to anatomical site
3. Lack of speech – pain not described
4. Pain recognized by its refdlex autonomic effect :
a. Vomiting
b. Pallor
c. Screaming
d. Pulling up the knees
e. Sweating
5. Pain may not be present in some infants with intussusception
Pada bayi-bayi kecil sulit nenginterpretasikan sepenuhnya apa yang dirasakan, bahasa tubuhnya tidak bisa sepenuhnya menggambarkan apa-apa yang dirasakannya ditambah lagi belum bisa bicara. Karena itu pengenalan dari sensasi nyeri pada bayi tergantung pada kemampuan klinikus untuk mengenali respons reflex yang menginduksi bayi, antara lain : muntah, pucat, berkeringat, menjerit melengking, dan menarik kedua lututnya yang sering juga diperlihatkan pada bayi yang tidak kesakitan. Pada situasi tipikal yaknin kolik sedang sampai berat 1 – 2 serangan kolik akan diselingi oleh interval bebas nyeri selama lebih dari 10-20 menit. Bila sibayi menangis menjerit dengan mengangkat ke dua lututnya, biasanya orang tuanya tidak akan mengalami kesulitan mengelanali adanya nyeri. Bila nyerinya begitu hebatnya, si anak, biasanya tidak ingin menjerit, keadaan ini mungkin hanya dikenali dengan adanya gejala yang tidak spesifik, misalnya mu tah, pucat dan berkeringat.
Gejala Persentase
Vomiting 90%
Colicky abdominal pain 80% - 90%
Lethargi 70%
Pallor 65%
Blood in the stools (late) 55%
Diarrhoea (early) 30%
Recent upper respiratory tract infectio 25%
Muntah pada intususpsi mempunyai distribusi bimodal; yakni :
1. Waktunya relativ pada awal serangan intusepsi, dimana muntah merupakan refleks dini yang terjadi sampai isi lambung kosong, diikuti masa interval dimana muntahnya berkurang/ menghilang
2. Bila diagnosisnya terlambat ditegakkan, biasanya akan terjadi lagi muntah, sekunder akibat obstruksi usus oleh intususepsi yang biasanya terjadi pada ileum terminal.
Adanya paralitik usus akan menyebabkan kesulitan membedakan antara gastroenteritis dan intususepsi. Pada intusespsi. Pada intususepsi peristaltik meningkat, evakuasi feses awal dimana kolonya kosong, maka tidak akan ada b.a.b darah. Pada awalnya akan ditemukan diare beberapa banyak dan berulang kali. Adanya darah – lendir relatif merupakan gejala yang lambat timbulnya. Kongesti mukosa pada intususepsi, akan mengawali terjadinya b.a.b darah-lendir. B.a.b. darah tidak ditemukan pada fase awal, karena pada awalnya intususeptum tidak mengalami pendarahan. Dengan berjalannya waktu, menyebabkan kongesti lebih lanjut dan berakibat terjadinya gangren.
Pada pasien intusepsi sering diawali adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas (yang mungkin merupakan asal muasal dari mikro organisme penyebab pembesaran plaque Peyeri). Nyeri kolik mungkin akan menyebabkan anak menjerit dan pucat, kedua tungkai dingkat dengan tangan memegang perut. Bila anaknya terus bergerak selama episode serangan nyeri, merupakan bukti tidak adanya, begitu ada inflamasi pada peritonium, maka anak akan tinggal berbaring tidak bergerak. Diantara serangan kolik bayi akan pucat dan lethargik. Tanda lanjut, seperti dehidrasi, obstruksi usus atau kolaps sirkulasi menunjukan adanya progresifitas intususepsi.
Kunci dari diagnosis klinis mengarah pada kecurigaan intususepsi bila : pucat, bayi lethargik dengan muntah dan kolik, diagnosis dikonfirmasi dengan adanya massa di intra abdomen.
Tanda-tanda dari intususepsi
Tanda Persentase
Abdominal mass 70%
Rectal blood 53%
Tenderness 40%
Dehydration (greater than 5%) 15%
Rectal mass 10%
Peritonitis 5%
Shock 5%
Pendekatan secara menyeluruh sebagai berikut :
Anak harus diperiksa untuk mencari tanda-tanda dehidrasi atau insufisiensi sirkulasi, bukti-bukti adanya in feksi saluran nafas atas. Pemeriksaan abdomen harus dilakukan pada saat episode nyerinya reda; kolik pada intususepsi ahir hanya berlangsung beberapa menit saja, jadei pemeriksaan abdomen dapat dilakukan pada saat nyerinya sudah reda. Adanya konstipasi harus dicari dengan palpasi dimana ditemukan feses yang keras di kolon kiri dan sigmoid. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mencari adanya nyeri tekan dan defans muskuler, keadaan ini menunjukan adanya peritonitis.
Appendisitis jarang ditemukan pada insidens kelompok umur dimana intususepsi sering terjadi, tetapi kita tidak boleh kehilangan kewaspadaan terhadapnya, dimana nyeri nya tidak atmpak sebagai nyeri kolik.
Bila palpasi pada intususepsi teraba massa, ini menegakkan diagnosis. Massa nya berbentuk sosis dan biasanya terletak sebelum otot rektus abdominis kanan di bagian abdomen kanan, tetapi mungkin saja terletak menyilang garis tengah di atas umbilikus. Fossa iliaca kanan sering teraba kosong. Massa abdomen mungkin saja sulit diraba, hal sering terjadi bila disertai adanya distensi abdomen atau adanya nyeri tekan. Dan hampir kebanyakan terletak di medial abdomen, agak ke tengah dari “surface marking” normal dari kolon. Sejalan dengan berlanjutnya intususepsi, mesenteriumnya ikut terbenam ke dalam intususepstum yang menyebabkan penarikan kolon kearah pangkal mesenterium dibalik muskulus rektus abdominis. Massa bisa teraba di tepi lateral rektus kanan, tetapi biasanya perabaan paling jelas di garis tengah di sebelah atas umbilikus. Pada titik ini, posisi kolon paling dekat dengan dinding anterior abdomen oleh adanya vertebra dan pembuluh darah besar diposteriornya. Tangan pemeriksa diletakan secara lwembut di epigastrium sampai abdomen anak terasa relaks, kemudian ujung jari pemeriksa digerakan maju-mundur dipermukaan rektus menyilang arah horizontal sambil merasakan adanya massa berbentuk sosis. Tetapi palpasi dari massa pada intususepsi sering sulit bila massa berada di belakang muskulus rektus abdominis atau bila abdomennya distensi.
Pemeriksaan rektum biasanya kosong. Adanya darah pada tangan atau terabanya “lead-poinht” merupakan tanda lanjut dari suatun intususepsi. Pemeriksaan rektum juga digunakan untuk menyingkirkan konstipasi bila ada kesulitan menegakkan diagnosis. Pada 10% kasus, apeks intusuespsi teraba di rektum dan kadang-kadang keluar dari anus dan harus dibedakan dengan prolapsus rekti. Pemeriksaan yang dilakukan adalah dengan cara meraba sulkus antara protrusi mukosa dan tepi anus. Pada prolaps intususepsi, tidak teraba fornik pada colok dubur. Sedangkan pada protrusi mukosa oleh sebab prolapsus rekti, segemennya teraba pendek, sehingga pada colok dubur qkan teraba “blind ending fornix”.
Bila diagnosis intususepsi sudah ditegakkan pada anak diluar usia insidensnya, pemeriksaan klinis langsung mencari kemungkinan penyebabnya. Pada prakteknya, hanya kondisi penyebab intususepsi yang mempunyai manifestasi eksternal saja yang bisa dikenali; misalnya: Henoch-Schonlein Purpura dan beberapa yang memiliki polyposis. Karenanya pada anak-anak besar dengan intususepsi, paha dan pantatnya harus diperiksa untuk mencari purpura/ pendarahan dibawah kulit (HSP). Urine harus diperiksa untuk mencqri adanya proteinuria dan hematuria. Polyposis jarang menimbulkan intususepsi pada bayi atau anak kecil, karena polyps memerlukan waktu beberapa tahun untuk tumbuh mencapai ukuran yang bisa menyebabkan intususepsi, biasanya terjadi pada anak berumur lebih dari umur 5 tahun. Pada Peutz Jehger Syndrome (PJS), terdapat pigmentasi sekitar mukokutaneus junction mulut dan anus.
RANGKUMAN PENTING
1. Puncak insidens untuk intususepsi adalah umur 4 bulan – 7 bulan, tetapi oleh berbagai kondisi bisa terjadi pada umur berapapun.
2. Intususepsi yang terjadi pada anak berumur > 3 tahun harus dicurigai adanya penyakit yang mendasari; misalnya poliposis pada Peutz Jehgers Syndrome
3. Nyeri merupakan gejala subjektif pada intususepsi, mungkin tidak dikenali bila terjadi pada bayi-bayi, sehingga memerlukan interpretasi dari gejalan ini
4. Teriakan kesakitan intermiten mungkin dapat dikenali sebagai kolik, tetapi “intermitten pallor tanpa adanya tangisan kesakitan juga bisa terjadi pada kolik
5. Waspada bila ada kolik dan muntah pada bayi tanpa diare: ini merupakan tanda bahaya pada diagnosis gastroenteritis bila disertai muntah persisten untuk > 24 jam
6. Waspada bila bayi dengan malaise berat dan lethargy setelah mengalami muntah berkepanjangan : dehidrasi dan syok mungkin akan menyerupai meingitis
7. Waspada pada bayi dengan muntah dan diare yang berhenti, karena intususepsi ileokolik menyebabkan refluks evakuasi dari distal kolon dan menyerupai gastroenteritis, ini biasanya terjadi pada fase dini
8. Berak darah lendir merupakan tanda lanjut dari intususepsi: diagnosis tidak boleh terlambat sampai ini tampil
9. Massa abdomen pada intususepsi mungkin sulit dikenali, mungkin karena terletak di balik muskulus rektus abdominis, nyeri atau karena distensi
10. Bila nyeri kolik hebat berlangsung > 2 jam pada bayi, harus segera dicari kemungkinan adanya intususepsi
11. Diagnosis dengan enema harus dikerjakan bilamana kita kesulitan membedakan gastroenteritis dengan intususepsi
Sabtu, 15 Mei 2010
Kamis, 13 Mei 2010
KOLIK ABDOMEN PADA ANAK
Nyeri kolik dengan atau tanpa disertai muntah, sering ditemukan pada bayi dan kebanyakan bukan disebabkan kelainan patologis yang bermakna. Kebanyakan kolik disebut sebagai “colic of infancy” atau “wind colic” suatu keadaan dimana hanya sedikit saja yg bermakna, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Kemungkinan disebabkan oleh menelan udara, konstipasi, atau motilitas usus yang immatur. Tampak pada bayi pada umur sampa 3 bulan pertama ditandai dengan serangan episodik berupa menangis yang sulit dihentikan atau tiba-tiba menjerit tak tentu waktu, tetapi biasanya 1-2 jam setelah minum, tidak progresif dan tidak berhubungan dengan puntah, dqan pada bayi biasanya hilang sendiri.
PENYEBAB KOLIK PADA BAYI DAN ANAK :
Wind colic
Gastro-enteritis
Konstipasi
Intususepsi
Apendisitis (fekolit)
Obstruksi usus :
- Kongenital
- Acquired (adhesi)
Henoch-Schonlein purpura
Konstipasi jarang terjadi pada bayi yang diberi ASI, tetapi mungkin terjadi pada anak yang sudah diberi makanan tambahan, kadang-kadang pada kolon kiri teraba feses atau berupa massa fese keras terdapat pada rektum dan anal kanal.
Penyebab lain yang lebih serius pada kolik adalah intussusaepsi yang sering terjadi apada umur-umur 3 – 12 bulan. Penyebab obstrksi usus oleh kelainan kongenital dan didapat yang lain jarang sekali di temukan dan mungkin dikelirukan dengan intusussepsi tetapi akan diketahui pada waktu di laparatomi. Obstruksi usus yang disebabkan oleh adhesi bisa diperkirakan pada pasien yang pernsah dilsakukan pembedahan abdomen. Penyakit sistemis, antara lain Penyakit Henoch-Schonlein purpura, mungkin mensimulasi terjadinya intusussepsi. Kemungkinan HSP disebabkan adanya vasculitis allergica menyebabkan perdarahan submukosa yang dapat menyebabkan obstruksi usus intermitten dan kadang-kadang menjadi “leading point intussusepsi
Pada bayi-bayi yang kolik di sertai dengan muntah, diagnosis deferensialnya kemungkinan antara gastero-enteritis dan intussusepsi. Sedangkan apendisitis jarang dijumpai pada anak-anak berumur dibawah 3 tahun.
Nyeri kolik dengan atau tanpa disertai muntah, sering ditemukan pada bayi dan kebanyakan bukan disebabkan kelainan patologis yang bermakna. Kebanyakan kolik disebut sebagai “colic of infancy” atau “wind colic” suatu keadaan dimana hanya sedikit saja yg bermakna, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Kemungkinan disebabkan oleh menelan udara, konstipasi, atau motilitas usus yang immatur. Tampak pada bayi pada umur sampa 3 bulan pertama ditandai dengan serangan episodik berupa menangis yang sulit dihentikan atau tiba-tiba menjerit tak tentu waktu, tetapi biasanya 1-2 jam setelah minum, tidak progresif dan tidak berhubungan dengan puntah, dqan pada bayi biasanya hilang sendiri.
PENYEBAB KOLIK PADA BAYI DAN ANAK :
Wind colic
Gastro-enteritis
Konstipasi
Intususepsi
Apendisitis (fekolit)
Obstruksi usus :
- Kongenital
- Acquired (adhesi)
Henoch-Schonlein purpura
Konstipasi jarang terjadi pada bayi yang diberi ASI, tetapi mungkin terjadi pada anak yang sudah diberi makanan tambahan, kadang-kadang pada kolon kiri teraba feses atau berupa massa fese keras terdapat pada rektum dan anal kanal.
Penyebab lain yang lebih serius pada kolik adalah intussusaepsi yang sering terjadi apada umur-umur 3 – 12 bulan. Penyebab obstrksi usus oleh kelainan kongenital dan didapat yang lain jarang sekali di temukan dan mungkin dikelirukan dengan intusussepsi tetapi akan diketahui pada waktu di laparatomi. Obstruksi usus yang disebabkan oleh adhesi bisa diperkirakan pada pasien yang pernsah dilsakukan pembedahan abdomen. Penyakit sistemis, antara lain Penyakit Henoch-Schonlein purpura, mungkin mensimulasi terjadinya intusussepsi. Kemungkinan HSP disebabkan adanya vasculitis allergica menyebabkan perdarahan submukosa yang dapat menyebabkan obstruksi usus intermitten dan kadang-kadang menjadi “leading point intussusepsi
Pada bayi-bayi yang kolik di sertai dengan muntah, diagnosis deferensialnya kemungkinan antara gastero-enteritis dan intussusepsi. Sedangkan apendisitis jarang dijumpai pada anak-anak berumur dibawah 3 tahun.
Jumat, 26 Maret 2010
Komplikasi pemasangan pipa rektal untuk dekompresi rektosigmoid pada Penyakit Hirschprung
Pipa rektal sering digunakan sebagai alat dekompresi rektosigmoid pada obstrksi fungsional "hindgut", misalnya pada Penyakit Hirschsprung, spasme ani karena iritasi anus pada anak diare dengan heygiene perineum yang buruk. Prosedur ini tampaknya mudah dan praktis digunakan, tetapi memerlukan pengetahuan anatomis rektosigmoid disertai keterampilan dan kesabaran, tidak boleh melakukannya dengan kasar. Akibat yang bisa ditimbulkan karena pemasangan yang tidak hati-hati bisa fatal dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Misalnya perdarahan mukosa rektum yang sulit dihentikan atau bahkan terjadi perforasi pada pangkal rektum, dimana batas rektum dengan sigmoid ini membentuk lengkungan, sehingga memungkinkan terjadinya salah jalan menembus usus.
Anjuran kami;
1. indikasi harus jelas; yakni adanya obstruksi fungsional hindgut
2. yang melakukan prosedur harus orang yang memahami anatomis rektosigmoid
3. gunakan pipa rektal silikon/ siliconize dengan ukuran sesuai umur yang diberi pelumas (jelly), untuk neonatus gunakan Folley catheter no. 16-18 F tergantung berat badan lahirnya
4. sebelum pemasangan hendaknya diperhitungkan kemungkinan kedalaman pipa yang akan dimasukan (lihat pada foto abdomen : prone dg projeksi lateral cross table)
5. selama pemasangan harus diperhatikan apakah ada udara yang keluar atau feses yang menyemprot?
6. lamanya masa pemasangan tergantung tujuan dan kebutuhan nya sesuai dengan keadaan klinis
Keterangan foto :
Pada foto polos : tampak pipa rektal masuk sampai dekat epigastrium
pada foto colon inloop : extrapassase contras ke tepi liver kanan
Intra bedah didaapati : perforasi rektum longitudinal sepanjang 2 cm mulai 4 cm dari pelvic floor ke arah posterocranial
catatan : perforasi pada Penyakit Hirschsprung oleh sebab adanya peningkatan tekanan intra lumen akan ditemukan perforasi pada sekum sisi ante mesenterial diantara 2 tenia
Rabu, 17 Maret 2010
PEMBEDAHAN EMERGENSI PADA ANAK
PEMBEDAHAN EMERGENSI PADA ANAK
Status pembedahan pada penatalaksanaan kasus bedah anak, bisa sebagai pembedahan emergensi, pembedahan elektif maupun pembedahan “urgent”.
PEMBEDAHAN EMERGENSI
Definisi. Pembedahan emergensi adalah suatu pembedahan yang harus sudah dikerjakan sesegera mungkin dalam beberapa jam (kadang-kadang sudah harus dikerjakan segara dalam beberapa menit kemudian) olehn karena derajat beratnya penyakit. Dimana kondisinya memerlukan pembedahan segera untuk penyelamatan hidup atau oleh karena adanya perburukan yang progresif yang dapat meningkatkan morbiditas.
Tujuan persiapan untuk pembedahan. Persiapannya sama dengan mempersiapkan pembedahan elektif; untuk meminimalkan risiko pembedahan dengan cara meng-optimalkan kondisi pasien. Dimana terdapat 3 perbedaan yang bermakna antara lain:
1. Adanya ketidak seimbangan fisiologis yang serius oleh sebab “underlying illness” (shok, asidosis, sepsis)
2. Koreksi keadaan fisiologis yang abnormal tidak mungkin dicapai sampai pembedahan itu sendiri dikerjakan untuk menghilangkan penyebabnya.
3. Keterbatasan waktu untuk melakukan koreksi secara lengkap, pasien harus dilakukan resusitasi.
Resusitasi. Resusitasi dilakukan dengan memperhatikan keadaan sebagai berikut :
1. Pemulihan volume darah
2. Menstabilkan ventilasi yang adekwat
3. Koreksi terhadap asidosis
4. Memulihkan keseimbangan elektrolit
5. Mengganti difisit cairan
6. Koreksi terhadap difisit pembekuan darah
7. Mengendalikan sepsis
Pemulihan volume darah. Perfusi yang tidak adekwat akan menghambat fungsi seluruh organ, keadaan ini akan menghalangi oksigenasi jaringan yang adekwat, meningkatkan asidosis. Kecuali pada sedikit pasien yangn dilakukan pembedahan segera untuk mengehntikan proses eksanguinasi pendarahan. Tidak ada satu pasien pun dibawa ke ruangan bedah sampai volume darahnya diperbaiki.
1. Sejumlah besar larutan garam fisiolofis atau ringer laktat mungkin perlu diberikan dalam waktu cepat pada pasien shok yang disebabkan oleh hipovolemia. Bila kehilangan darah atau plasma juga harus segera diganti.
2. Terapi bolus 10 ml/kg harus diberikan dalam 10 – 15 menit, bisa diulangi sampai terbukti secara klinis perfusinya pulih : frekwensi denyut nadi menurun, tekanan darah meningkat, sirkulasi kulit membaik, urine out put
Menstabilkan ventilasi yang adekwat. Oksigenasi hanya sekunder terhadap perfusi, yang merupakan kebutuhan primer untuk pulihnya fungsi jarinan:
a. Kemungkinan diperlukan Endo tracheal tube dan bantuan ventilasi
b. Berikan oksigen
Koreksi terhadap asidosis. Tindakan menstabilkan kembali perfusi merupakan tindakan yang penting untuk mengatasi asidosis. Oksigenasi yang adekwat juga penting. Bikarbonat harus diberikan, tetapi bilamana hipoperfusi dan hipoksianya tidak di koreksi, maka bikarbonat hanya berperanan sedikit saja.
Memulihkan keseimbangan elektrolit. Pemulihan secara lengkap menjadi normal diusahakan sedapat mungkin dengan pemberian intra vena untuk memperbaiki gangguan elektrolit serum.
Memulihkan defisit cairan. Pada obstruksi usus, muntah yang terus menerus, peritonitis, sepsis, dan pada kasus-kasus trauma menyebabkan banyak kehilangan cairan. Kekurangan cairan tidak memerlukan koreksi secara lengkap pada masa prabedah, tetapi sudah mulai tampak perbaikannya secara progresif.
Memperbaiki mekanisme pembekuan darah. Bila terdsapat gangguan pembekuan darah, pemeriksaan dasar (hitung trombosit, PT, PTT) apakah sudah indikasi untuk dilakukan koreksi, mungkin sudah terdapat DIC, sehingga diperlukan FFP, atau faktor pembekuan dan trombosit.
Kontrol terhadap sepsis. Pada banyak kasus, hal ini tidak mungkin samapai dilakukan pembedahan. Adapun pemberian antibiotik intra vena dosis tinggi mungkin dapat mencegah perluasan lebih lanjut.
Resusitasi emergensi. Pada resusitasi emergensi tidak menitik beratkan pada status nutrisi prabedah pasien, pada sebagian kecil bisa dilakukan pemberian nutrisi dalam waktu yang singkat saja.
Penjelasan kepada orang tua pasien. Penjelasan ini sangat penting disampaikan sebelum pasien di bawa ke kamar bedah.
1. Sebagai tanggung jawab spesialis bedah harus menjelaskan apa yang terjadi pada pasien tersebut, dan apa yang akan dikerjakan dengan cara sebaik-baiknya. Orang tua pasien tentunya akan sangat berharap anak nya bisa bertahan, dokter harus berusaha menenangkan kedua orang tuanya tanpa harus berbohong akan keadaan pasien yang sebenarnya.
2. Penjelasan dokter pada saat pasca bedah tentang keadaan pasien akan sangat membantu dan mendukung keadeaan moril orang tuanya.
Daftar pemeriksaan prabedah.
1. Pipa nasogastrik sudah terpasang
2. Kanul intra vena besar sudah terpasang
3. “cross-match” darah sudah dikerjakan
4. Hasil pemeriksaan laboratorium sudah terlampir: Pemeriksaan darah rutin, elektrolit, faktor pembekuan
5. Pemeriksaan “X-Ray” sudah terlampir
6. Ijin pembedahan nsudah ditanda tangani dan sudah dilampirkan
Status pembedahan pada penatalaksanaan kasus bedah anak, bisa sebagai pembedahan emergensi, pembedahan elektif maupun pembedahan “urgent”.
PEMBEDAHAN EMERGENSI
Definisi. Pembedahan emergensi adalah suatu pembedahan yang harus sudah dikerjakan sesegera mungkin dalam beberapa jam (kadang-kadang sudah harus dikerjakan segara dalam beberapa menit kemudian) olehn karena derajat beratnya penyakit. Dimana kondisinya memerlukan pembedahan segera untuk penyelamatan hidup atau oleh karena adanya perburukan yang progresif yang dapat meningkatkan morbiditas.
Tujuan persiapan untuk pembedahan. Persiapannya sama dengan mempersiapkan pembedahan elektif; untuk meminimalkan risiko pembedahan dengan cara meng-optimalkan kondisi pasien. Dimana terdapat 3 perbedaan yang bermakna antara lain:
1. Adanya ketidak seimbangan fisiologis yang serius oleh sebab “underlying illness” (shok, asidosis, sepsis)
2. Koreksi keadaan fisiologis yang abnormal tidak mungkin dicapai sampai pembedahan itu sendiri dikerjakan untuk menghilangkan penyebabnya.
3. Keterbatasan waktu untuk melakukan koreksi secara lengkap, pasien harus dilakukan resusitasi.
Resusitasi. Resusitasi dilakukan dengan memperhatikan keadaan sebagai berikut :
1. Pemulihan volume darah
2. Menstabilkan ventilasi yang adekwat
3. Koreksi terhadap asidosis
4. Memulihkan keseimbangan elektrolit
5. Mengganti difisit cairan
6. Koreksi terhadap difisit pembekuan darah
7. Mengendalikan sepsis
Pemulihan volume darah. Perfusi yang tidak adekwat akan menghambat fungsi seluruh organ, keadaan ini akan menghalangi oksigenasi jaringan yang adekwat, meningkatkan asidosis. Kecuali pada sedikit pasien yangn dilakukan pembedahan segera untuk mengehntikan proses eksanguinasi pendarahan. Tidak ada satu pasien pun dibawa ke ruangan bedah sampai volume darahnya diperbaiki.
1. Sejumlah besar larutan garam fisiolofis atau ringer laktat mungkin perlu diberikan dalam waktu cepat pada pasien shok yang disebabkan oleh hipovolemia. Bila kehilangan darah atau plasma juga harus segera diganti.
2. Terapi bolus 10 ml/kg harus diberikan dalam 10 – 15 menit, bisa diulangi sampai terbukti secara klinis perfusinya pulih : frekwensi denyut nadi menurun, tekanan darah meningkat, sirkulasi kulit membaik, urine out put
Menstabilkan ventilasi yang adekwat. Oksigenasi hanya sekunder terhadap perfusi, yang merupakan kebutuhan primer untuk pulihnya fungsi jarinan:
a. Kemungkinan diperlukan Endo tracheal tube dan bantuan ventilasi
b. Berikan oksigen
Koreksi terhadap asidosis. Tindakan menstabilkan kembali perfusi merupakan tindakan yang penting untuk mengatasi asidosis. Oksigenasi yang adekwat juga penting. Bikarbonat harus diberikan, tetapi bilamana hipoperfusi dan hipoksianya tidak di koreksi, maka bikarbonat hanya berperanan sedikit saja.
Memulihkan keseimbangan elektrolit. Pemulihan secara lengkap menjadi normal diusahakan sedapat mungkin dengan pemberian intra vena untuk memperbaiki gangguan elektrolit serum.
Memulihkan defisit cairan. Pada obstruksi usus, muntah yang terus menerus, peritonitis, sepsis, dan pada kasus-kasus trauma menyebabkan banyak kehilangan cairan. Kekurangan cairan tidak memerlukan koreksi secara lengkap pada masa prabedah, tetapi sudah mulai tampak perbaikannya secara progresif.
Memperbaiki mekanisme pembekuan darah. Bila terdsapat gangguan pembekuan darah, pemeriksaan dasar (hitung trombosit, PT, PTT) apakah sudah indikasi untuk dilakukan koreksi, mungkin sudah terdapat DIC, sehingga diperlukan FFP, atau faktor pembekuan dan trombosit.
Kontrol terhadap sepsis. Pada banyak kasus, hal ini tidak mungkin samapai dilakukan pembedahan. Adapun pemberian antibiotik intra vena dosis tinggi mungkin dapat mencegah perluasan lebih lanjut.
Resusitasi emergensi. Pada resusitasi emergensi tidak menitik beratkan pada status nutrisi prabedah pasien, pada sebagian kecil bisa dilakukan pemberian nutrisi dalam waktu yang singkat saja.
Penjelasan kepada orang tua pasien. Penjelasan ini sangat penting disampaikan sebelum pasien di bawa ke kamar bedah.
1. Sebagai tanggung jawab spesialis bedah harus menjelaskan apa yang terjadi pada pasien tersebut, dan apa yang akan dikerjakan dengan cara sebaik-baiknya. Orang tua pasien tentunya akan sangat berharap anak nya bisa bertahan, dokter harus berusaha menenangkan kedua orang tuanya tanpa harus berbohong akan keadaan pasien yang sebenarnya.
2. Penjelasan dokter pada saat pasca bedah tentang keadaan pasien akan sangat membantu dan mendukung keadeaan moril orang tuanya.
Daftar pemeriksaan prabedah.
1. Pipa nasogastrik sudah terpasang
2. Kanul intra vena besar sudah terpasang
3. “cross-match” darah sudah dikerjakan
4. Hasil pemeriksaan laboratorium sudah terlampir: Pemeriksaan darah rutin, elektrolit, faktor pembekuan
5. Pemeriksaan “X-Ray” sudah terlampir
6. Ijin pembedahan nsudah ditanda tangani dan sudah dilampirkan
Minggu, 14 Februari 2010
Mempersiapkan bayi menghadapi pembedahan
Pembedahan pada bayi yang berumur beberapa hari pertama kehidupan, dengan sedikit kekecualian, dilakukan hanya untuk kondisi “life threatening”. Malformasi anatomis mungkin menyebabkan gejala dini dan berat (hernia diafragmatika). Pada awalnya tidak menimbulkan gejala, tetapi bisa secara cepat menyebabkan perubahan patofisiologi yang serius (imperforate anus), atau asimptomatis tetapi memerlukan pembedahan “urgent” (neuroblastoma)
1.Fasilitas pelayanan; neonatal surgical center
a. Tim perawatan bedah neonatus yang kompak
i. Spesialis bedah anak
ii. Neonatologist atau spesialis anak lainnya
iii. Perawat NICU yang terampil
iv. Spesialis anak dalam radiologi, anestesi, patologi
b. NICU
c. Laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan mikro yang siap 24 jam perhari
2.Resusitasi. Bayi yang tidak stabil dengan dekompensasi pernafasan, hipovolemia, syok atau asidosis harus dilakukan resusitasi sebelum dilakukan pembedahan. Koreksi sepenuhnya terhadap kedaan fisiologis yang abnormal kemungkinan tidak bisa dicapai, tetapi semua upaya untuk memperbaiki oksigenasi dan perfusi jaringan sebelum pembedahan.
a. Treatment dilakukan lebih dulu dari diagnosis dan evaluasi. Hipoksia dan hipovolemi harus segera diatasi sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan organ yang irreversible. Hal ini mungkin dikerjakan sebelum penyebab sebenarnya benar-benar di ketahui dengan pasti
b. Ventilasi merupakan prioritas pertama. Untuk mencqapai pertukaran udara yang adekwat dan oksigenasi, biasanya di lakukan pemasangan intubasi endotrakeal dan bantuan ventilasi pada anak yang sakit berat. Pemeriksaan analisa gas darah arteri merupakan pemeriksaan utama pada pasien dengan ventilator, pasang kateter pada arteri umbilikalis atau radialis.
c. Volume darah harus segera dipulihkan dengan pemberian normal saline (bukan D5% atau 1/5 NS), baik puladiberikan plasma dan sel darah merah bila diperlukan.
i. Perfusi jaringan yang adekwat merupakan yang utama untk fungsi organ dan serangan asidosis. Tidak ada pasien yang boleh dilakukan pembedahan sampai volume darah pulih bagaimanapun berat sakitnya.
ii. Sejumlah besar cairan kemungkinan perlu diberikan. Paling banyak kesalahan terbesar pada penatalaksanaan hipovolemia adalah “ too little, too slow”
iii. Terapi bolus (10ml/kgBB dalam 10 menit)bisa dilakukan berulang sampai terbukti adanya re-ekspansi volume darah dan perfusi jaringan: penurunan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, perbaikan perfusi kulit (warna dan kehangatannya), dan meningkatnya produksi urine.
d. Asidosis sedapat mungkin dikoreksi.
i. Asidosis respiratorik dikoreksi dengan pemberian ventilasi yang adekwat
ii. Metabolik asidosis dikoreksi dengan melakukan re-ekspansi volume darah yang akan memperbaiki perfusi jaringan menghentikan metabolisme anaerob
iii. Bikarbonas natrikus harus diberikan (1 mEq/kgBB/menit), tetapi ini tidak diberikan pada perfusi jaringan dan ventilasi yang adekwat, karena kemungkinan terjadinya hipernatremia
e. Elektrolit. Ketidak seimbangan elektrolit dan “total fluid deficit” tidak dapat dikoreksi sepenuhnya pada pra-bedah. Perbaikan kekeadaan normal akan menurunkan risiko anestesi dengan memperbaiki fungsi organ
f. Koagulasi. Keadaan koagulasi yang abnormal dikoreksi dengan pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP), trombosit, dan vitamin K (1mg IM)
g. Antibiotik. Diindikasikan karena adanya hipoksia jaringan sangat menurunkan resistensi terhadap invasi bakteri. Ampisilin, gentamisin, dan clindamisin efektif untuk sebagian kebanyakan organisme penyebab infeksi
3. Anomali kongenital yang terkait
a. Prematuritas. Prematuritas sering terkait dengan kelainan yang bisa menyebabkan kematian bila dilakukan pembedahan pada bayi baru lahir.
b. Anomali sering ditemukan multipel. Bila didapati suatu anomali maka harus dicurigai dan dicari kemungkinan adanya kelainan kongenital lain yang bersamaan dengan embriogenesisnya.
c. Anomali berat yang berkaitan
i. Decompensated congenital hearth disease mungkin memerlukan terapi sebelum pembedahan; misalnya pada atresia esofagus atau duodenum
ii. Pembedahan tidak diindikasikan pada bayi dengan kelainan otak yang tidak ada harapan sembuh, misalnya anenchefali, atau kelainan kromosomal yang fatal
4. Penentuan risiko pembedahan. Risiko pembedahan tergantung kemampuan mekanisme homeostasis menghadapi stress anestesi dan stress pembedahan. Dalam keadaan normal, bayi sehat mempunyai toleransi yang baik terhadap pembedahan mayor tanpa kesulitan. Bayi dalam keadaan syok atau asidosis berat mungkin tidak mampu bertahan hidup bila mendapat pembiusan. Risiko pembedahan pada bayi baru lahir tergantung pada beberapa faktor, hanya beberapa yang bisa dikendalikan:
a. Penyakit bedah. Infark usus pada volvulus akan menyebabkan hipovolemia, asidosis dan sepsis. Tetapi kista sederhana intra abdomen, atau tumor mungkin tidak mempengaruhi fisiologi pada bayi. Beberapa keadaan kasus pembedahan emergensi pada bayi, patofisiologi tidask dapat dikoreksi sampai penyakitnya dikeluarkan dari tubuh.
b. Malformasi kongenital yang terkait. Misalnya; Prematur berat dan kelainan jantung kongenital berat. Menunda pembedahan mungkin masih bisa diterima
c. Pembedahannya itu sendiri. Misalnya stress dan risiko tehnik pembedahan lebih besar pada reseksi hepar dibanding dengan gastrostomi
d. Pembiusan. Variasi obat pembiusan saat ini banyak tersedisa untuk meng-eliminasi, nyeri, induksi kesadaran, dan memberikan relaksasi otot, banyak mereupakan vasodilator, cardiac depressant, hepatotoksik dan iritasi bronkeal.
i. Obat anestesi tidak boleh diberikan pada pasien dalam keadaan hipovolemia, mungkin hanya oksigen saja yang bisa diberikan.
ii. Pengendalian ventilasi dan oksigenasi, lebih baik dengan aspirasi dari sekresi trakeobronkeal memberikan keuntungan pada pemberian obast anestesi
5. “Timming” pembedahan. Penetapan saatnya pembedahan pada kasus emergensi harus mempertimbangkan semua faktor-faktor yang ada, mengenali dan memperbaiki keadaan umum
a. Resusitasi. Pemulihan volume dana dan ventiulasi, hampir selalu merupakan yang esensil. Kecuasli pada hernia diafragmatika dimana resusitasi mungkin sampai hernianya direduksi.
b. “Major threat” untuk kehidupan lebih diutamakan. Reseksi jaringan yang mati atau usus yang perforasi lebih di utamakan dari defek jantung kongenital yang serius, tapi l;ebih didahulukan dibanding repair atresia esofagus
6. Persiapan prabedah
a. Tujuan persiapan pra-bedah; yakni untuk meminimalkan risiko pembedahan dan mengoptimalkan out come. Yang paling baik dengan cara evaluasi yang akurat dari semua kemungkinan keadaan fisiologi yang abnormal dan koreksi dari semua kemungkinan
b. Pada pasien emergensi, harus seimbang antara kebutuhan untuk resusitasi dan efek progresif dari kelainan bedah yang belum dikoreksi. Lakukan koreksi yang bisa dikoreksi, tetapi jangan terlalu lama untuk kemudian dilakukan pembedahan
c. Bebrapa hal yang harus dipoerhatikan. Bervariasi tergantung kepentingannya untuk pembedahan.
i. Universal. Dilakukan pada semua pasien
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Injeksi vitamin K - IM
4. Pemeriksaan contoh darah anak dan ibu untuk Bank darah
ii. Emergensi. Dimana waktu berperan penting
1. Pemeriksaan Dignostik penunjang
a. Foto x-ray toraks
b. Foto x-ray abdomen dengan kontras
c. Pemeriksaan elektrolit dengan indikasi
d. Pemeriksaan analisa gas darah arteri atas indikasi
e. Pemeriksaan koagulasi atas indikasi
2. Penatalaksanaan
a. Pemulihan volume darah
b. Ventilasi yang adekwat
c. Pemulihat hematokrit
d. Mulai lakukan koreksi asidosis, imbelens elektrolit dan dehidrasi
e. Antibiotik
f. Mulai lakukan pemeriksaan tipe darah dan cross matching
g. Siapkan trombosit dan FFP
iii. Elektif. Waktu tidak menjadi perhatian
1. Pemeriksaan penunjang diagnostik. Pemeriksaan apapun yang diperlukan untuk menyingkirkan semua masalah secara lengkap.
2. Patokan terapeutikum
a. Semua parameter fisiologis harus dipulihkan ke keadaan normal bila memungkinkan
b. Keadaan nutrisi harus dalam keadaan optimal
c. Darah hartus selsalu tersedisa bila diperlukan
7. Orang tua pasien. Saran dan penjelasan. Ini merupakan hal yang utama sebagai tanggung jawab spesialis bedahnya. Harus menjelaskan secara pribadi setiap permasalahan dan kemungkinan pembedahan yang akan dihadapi kepada orang tua pasien, termasuk apakah pembedahan ini emergensi atau elektif.
a. Pembedahan emergensi.
i. Keadaannya biasanya buruk. Ibunya biasanya masih dirawat di bangasal kandungan atau di rumah sakit lain dan ayah harus menhadapinya sendiri dalan keadaan bingung. Takut anaknya akan meninggal. Kebanyakan tidak pernah mendengar tentang penyakit anaknya ini, saat ini pembedahan dapat membuat anaknya cacat. Keluarga dan kawan-kawannya tidak banyak bisa memberi dukungan.
ii. Penjelasan yang diberikan harus formal. Orang benar-benar tidak mempunyai pilihan lain pada banyalk kasus. Anak ini harus menjalani pembedahan.
iii. Orang tua harus mendapat penjelasan yang sebaik-baiknya akan masalah yang dihadapi dengan jelas, rencana prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan mendiskusikan akan kemungkinan hasil yang akan dicapai. Dijelaskan pula semua kemungkinan komplikasi yang mungkin dihadapi.
iv. Penjelasan harus diberikan kembali setelah pembedahan, kalau perlu dengan gambar-gambar agar lebih jelas
b. Pembedahan elektif
i. Pada pembedahan yang bukan “life threatening”, penjelasan harus diberikan sepenuhnya terhadap kemugkinan adanya risiko dan komplikasi dari pembedahan. Biarkan orang tua nya memberikan pilihan
ii. Spesialis bedahnya harus memperlihatkan simpati dan secara bebas memberikan semua jawaban yang diperlukan oleh orang tuanya
iii. Spesialis bedahnya harus memberikan rekomendasi. Keputusan ahir berada di tangan orang tuanya.
1.Fasilitas pelayanan; neonatal surgical center
a. Tim perawatan bedah neonatus yang kompak
i. Spesialis bedah anak
ii. Neonatologist atau spesialis anak lainnya
iii. Perawat NICU yang terampil
iv. Spesialis anak dalam radiologi, anestesi, patologi
b. NICU
c. Laboratorium yang mampu melakukan pemeriksaan mikro yang siap 24 jam perhari
2.Resusitasi. Bayi yang tidak stabil dengan dekompensasi pernafasan, hipovolemia, syok atau asidosis harus dilakukan resusitasi sebelum dilakukan pembedahan. Koreksi sepenuhnya terhadap kedaan fisiologis yang abnormal kemungkinan tidak bisa dicapai, tetapi semua upaya untuk memperbaiki oksigenasi dan perfusi jaringan sebelum pembedahan.
a. Treatment dilakukan lebih dulu dari diagnosis dan evaluasi. Hipoksia dan hipovolemi harus segera diatasi sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan organ yang irreversible. Hal ini mungkin dikerjakan sebelum penyebab sebenarnya benar-benar di ketahui dengan pasti
b. Ventilasi merupakan prioritas pertama. Untuk mencqapai pertukaran udara yang adekwat dan oksigenasi, biasanya di lakukan pemasangan intubasi endotrakeal dan bantuan ventilasi pada anak yang sakit berat. Pemeriksaan analisa gas darah arteri merupakan pemeriksaan utama pada pasien dengan ventilator, pasang kateter pada arteri umbilikalis atau radialis.
c. Volume darah harus segera dipulihkan dengan pemberian normal saline (bukan D5% atau 1/5 NS), baik puladiberikan plasma dan sel darah merah bila diperlukan.
i. Perfusi jaringan yang adekwat merupakan yang utama untk fungsi organ dan serangan asidosis. Tidak ada pasien yang boleh dilakukan pembedahan sampai volume darah pulih bagaimanapun berat sakitnya.
ii. Sejumlah besar cairan kemungkinan perlu diberikan. Paling banyak kesalahan terbesar pada penatalaksanaan hipovolemia adalah “ too little, too slow”
iii. Terapi bolus (10ml/kgBB dalam 10 menit)bisa dilakukan berulang sampai terbukti adanya re-ekspansi volume darah dan perfusi jaringan: penurunan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, perbaikan perfusi kulit (warna dan kehangatannya), dan meningkatnya produksi urine.
d. Asidosis sedapat mungkin dikoreksi.
i. Asidosis respiratorik dikoreksi dengan pemberian ventilasi yang adekwat
ii. Metabolik asidosis dikoreksi dengan melakukan re-ekspansi volume darah yang akan memperbaiki perfusi jaringan menghentikan metabolisme anaerob
iii. Bikarbonas natrikus harus diberikan (1 mEq/kgBB/menit), tetapi ini tidak diberikan pada perfusi jaringan dan ventilasi yang adekwat, karena kemungkinan terjadinya hipernatremia
e. Elektrolit. Ketidak seimbangan elektrolit dan “total fluid deficit” tidak dapat dikoreksi sepenuhnya pada pra-bedah. Perbaikan kekeadaan normal akan menurunkan risiko anestesi dengan memperbaiki fungsi organ
f. Koagulasi. Keadaan koagulasi yang abnormal dikoreksi dengan pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP), trombosit, dan vitamin K (1mg IM)
g. Antibiotik. Diindikasikan karena adanya hipoksia jaringan sangat menurunkan resistensi terhadap invasi bakteri. Ampisilin, gentamisin, dan clindamisin efektif untuk sebagian kebanyakan organisme penyebab infeksi
3. Anomali kongenital yang terkait
a. Prematuritas. Prematuritas sering terkait dengan kelainan yang bisa menyebabkan kematian bila dilakukan pembedahan pada bayi baru lahir.
b. Anomali sering ditemukan multipel. Bila didapati suatu anomali maka harus dicurigai dan dicari kemungkinan adanya kelainan kongenital lain yang bersamaan dengan embriogenesisnya.
c. Anomali berat yang berkaitan
i. Decompensated congenital hearth disease mungkin memerlukan terapi sebelum pembedahan; misalnya pada atresia esofagus atau duodenum
ii. Pembedahan tidak diindikasikan pada bayi dengan kelainan otak yang tidak ada harapan sembuh, misalnya anenchefali, atau kelainan kromosomal yang fatal
4. Penentuan risiko pembedahan. Risiko pembedahan tergantung kemampuan mekanisme homeostasis menghadapi stress anestesi dan stress pembedahan. Dalam keadaan normal, bayi sehat mempunyai toleransi yang baik terhadap pembedahan mayor tanpa kesulitan. Bayi dalam keadaan syok atau asidosis berat mungkin tidak mampu bertahan hidup bila mendapat pembiusan. Risiko pembedahan pada bayi baru lahir tergantung pada beberapa faktor, hanya beberapa yang bisa dikendalikan:
a. Penyakit bedah. Infark usus pada volvulus akan menyebabkan hipovolemia, asidosis dan sepsis. Tetapi kista sederhana intra abdomen, atau tumor mungkin tidak mempengaruhi fisiologi pada bayi. Beberapa keadaan kasus pembedahan emergensi pada bayi, patofisiologi tidask dapat dikoreksi sampai penyakitnya dikeluarkan dari tubuh.
b. Malformasi kongenital yang terkait. Misalnya; Prematur berat dan kelainan jantung kongenital berat. Menunda pembedahan mungkin masih bisa diterima
c. Pembedahannya itu sendiri. Misalnya stress dan risiko tehnik pembedahan lebih besar pada reseksi hepar dibanding dengan gastrostomi
d. Pembiusan. Variasi obat pembiusan saat ini banyak tersedisa untuk meng-eliminasi, nyeri, induksi kesadaran, dan memberikan relaksasi otot, banyak mereupakan vasodilator, cardiac depressant, hepatotoksik dan iritasi bronkeal.
i. Obat anestesi tidak boleh diberikan pada pasien dalam keadaan hipovolemia, mungkin hanya oksigen saja yang bisa diberikan.
ii. Pengendalian ventilasi dan oksigenasi, lebih baik dengan aspirasi dari sekresi trakeobronkeal memberikan keuntungan pada pemberian obast anestesi
5. “Timming” pembedahan. Penetapan saatnya pembedahan pada kasus emergensi harus mempertimbangkan semua faktor-faktor yang ada, mengenali dan memperbaiki keadaan umum
a. Resusitasi. Pemulihan volume dana dan ventiulasi, hampir selalu merupakan yang esensil. Kecuasli pada hernia diafragmatika dimana resusitasi mungkin sampai hernianya direduksi.
b. “Major threat” untuk kehidupan lebih diutamakan. Reseksi jaringan yang mati atau usus yang perforasi lebih di utamakan dari defek jantung kongenital yang serius, tapi l;ebih didahulukan dibanding repair atresia esofagus
6. Persiapan prabedah
a. Tujuan persiapan pra-bedah; yakni untuk meminimalkan risiko pembedahan dan mengoptimalkan out come. Yang paling baik dengan cara evaluasi yang akurat dari semua kemungkinan keadaan fisiologi yang abnormal dan koreksi dari semua kemungkinan
b. Pada pasien emergensi, harus seimbang antara kebutuhan untuk resusitasi dan efek progresif dari kelainan bedah yang belum dikoreksi. Lakukan koreksi yang bisa dikoreksi, tetapi jangan terlalu lama untuk kemudian dilakukan pembedahan
c. Bebrapa hal yang harus dipoerhatikan. Bervariasi tergantung kepentingannya untuk pembedahan.
i. Universal. Dilakukan pada semua pasien
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Injeksi vitamin K - IM
4. Pemeriksaan contoh darah anak dan ibu untuk Bank darah
ii. Emergensi. Dimana waktu berperan penting
1. Pemeriksaan Dignostik penunjang
a. Foto x-ray toraks
b. Foto x-ray abdomen dengan kontras
c. Pemeriksaan elektrolit dengan indikasi
d. Pemeriksaan analisa gas darah arteri atas indikasi
e. Pemeriksaan koagulasi atas indikasi
2. Penatalaksanaan
a. Pemulihan volume darah
b. Ventilasi yang adekwat
c. Pemulihat hematokrit
d. Mulai lakukan koreksi asidosis, imbelens elektrolit dan dehidrasi
e. Antibiotik
f. Mulai lakukan pemeriksaan tipe darah dan cross matching
g. Siapkan trombosit dan FFP
iii. Elektif. Waktu tidak menjadi perhatian
1. Pemeriksaan penunjang diagnostik. Pemeriksaan apapun yang diperlukan untuk menyingkirkan semua masalah secara lengkap.
2. Patokan terapeutikum
a. Semua parameter fisiologis harus dipulihkan ke keadaan normal bila memungkinkan
b. Keadaan nutrisi harus dalam keadaan optimal
c. Darah hartus selsalu tersedisa bila diperlukan
7. Orang tua pasien. Saran dan penjelasan. Ini merupakan hal yang utama sebagai tanggung jawab spesialis bedahnya. Harus menjelaskan secara pribadi setiap permasalahan dan kemungkinan pembedahan yang akan dihadapi kepada orang tua pasien, termasuk apakah pembedahan ini emergensi atau elektif.
a. Pembedahan emergensi.
i. Keadaannya biasanya buruk. Ibunya biasanya masih dirawat di bangasal kandungan atau di rumah sakit lain dan ayah harus menhadapinya sendiri dalan keadaan bingung. Takut anaknya akan meninggal. Kebanyakan tidak pernah mendengar tentang penyakit anaknya ini, saat ini pembedahan dapat membuat anaknya cacat. Keluarga dan kawan-kawannya tidak banyak bisa memberi dukungan.
ii. Penjelasan yang diberikan harus formal. Orang benar-benar tidak mempunyai pilihan lain pada banyalk kasus. Anak ini harus menjalani pembedahan.
iii. Orang tua harus mendapat penjelasan yang sebaik-baiknya akan masalah yang dihadapi dengan jelas, rencana prosedur pembedahan yang akan dilakukan, dan mendiskusikan akan kemungkinan hasil yang akan dicapai. Dijelaskan pula semua kemungkinan komplikasi yang mungkin dihadapi.
iv. Penjelasan harus diberikan kembali setelah pembedahan, kalau perlu dengan gambar-gambar agar lebih jelas
b. Pembedahan elektif
i. Pada pembedahan yang bukan “life threatening”, penjelasan harus diberikan sepenuhnya terhadap kemugkinan adanya risiko dan komplikasi dari pembedahan. Biarkan orang tua nya memberikan pilihan
ii. Spesialis bedahnya harus memperlihatkan simpati dan secara bebas memberikan semua jawaban yang diperlukan oleh orang tuanya
iii. Spesialis bedahnya harus memberikan rekomendasi. Keputusan ahir berada di tangan orang tuanya.
Rabu, 10 Februari 2010
Benjolan dileher, apa saja kemungkinan penyebabnya ?
Seringkali kita dihadapkan pada bayi atau anak-anak yang datang dibawa oleh orang tuanya ketempat praktek dengan benjolan pada leher.
Catatan dibawah ini mungkin bisa sedikit membantu memilah beberapa penyebab.
Definisi.
Pada anak-anak sering timbul benjolan atau pembengkakan pada leher. Sebagian besar dari massa ini merupakan lesi jinak yang tidak memerlukan pengobatan. Berhubung rendahnya risiko keganasan dan ansietas kedua orang tuanya, maka diagnosis dan pengobatan yang akurat menjadi yang esensil.
Diagnosis deferensial.
Faktor kunci pada penegakkan diagnosis benjolan pada leher adalah lokasinya, fisiknya secara alamiah, umur pasien, gejala yang berkaitan.
1. Massa digaris tengah. Limfadenopati, Kista duktus tiroglosus, kista dermoid, nodule tiroid
2. Segi tiga anterior. Limfadenopati, kista brankialis kleft, tumor kelenjar liur atau kista
3. Segi tiga posterior. Limfadenopati, metastase tumor, kista bronkogenik
Limfadenopati
Pembesaran kelenjar getah bening (pembengkakan kelenjar), paling sering dijumpai berupa benjolan pada leher ukurannya bervariasi mulai dari pembengkakan yang bisa diraba sampai beberapa cm diameternya.
1. Limfadenopati yang mungkin bisa terjadi dilokasi manapun. Lokasi yang paling sering adalah anterior dari otot sternokleidomastoideus dibawah sudut mandibula dan dibelakang telinga
2. Infeksi biasanya merupakan penyebab dari limfadenopati, sering oleh virus faringitis yang menyebabkan pembesaran “tonsilar” node di bawah sudut mandibula. Kelenjar getah beninbg ini jarang suppurasi, tetapi pembesaran KGB nya sampai beberapa bulan
3. Acute suppurative submandibular lymphadenitis disebabkan oleh infeksi stafilokokus atau streptokokus
a. Temuan klinis. Limfadenitis supurativa sering ditemukan pada anak 6 bulan sampai 3 tahun. Pembesaran KGB biasanya didahului oleh faringitis atau infeksi saluran nafas atas. Anak tampak sakit, demam, dan iritable. Pembesaran KGB tiba-tiba, eritema, terasa nyeri, dan berkembang jadi selulitis pada bagian bawah dagu, bila jadi abses maka akan ditemukan fluktuasi.
b. Patofisiologi. Tidak diketahui dengan pasti mengapa kelenjar submandibula kebanyakan cenderung menjadi infeksi piogenik. Sebelum faringitis streptokokus, hanya kadang-kadang timbul
c. Penatalaksanaan. Pemberian antibiotik; ampisilin 25 mg/kgBB qid. Sering kali pada banyak kasus berubah menjadi abses. Adanya tanda fluktuasi merupakan indikasi dilakukan drainase bedah. Insisi dan drainase dilakukan dengan menggunaka sedasi dalam tetapi bisa juga dilakukan tanpa pembiusan. Luka bedah dibalut tekan untuk hemostasis dan memungkinkan jaringan menyembuh dari dalam, dilakukan sekitar seminggu. Kekambuhan jarang terjadi.
4. Limfadenitis kronis. Pembesaran KGB yang menetap, lama setelah bukti-bukti adanya infeksi menghilang. Keadaan ini sering sekali dijumpai. Bisa disebabkan oleh infeksi banal maupun spesifik (limfadenitis tbc)
a. Limfadenitis kronis oleh infeksi banal
i. Klinis. Sering dijumpai “tonsillar nodes” . kemungkinan sebelumnya di dapati riwayat faringitis atau ISPA yang disertai pemebsaran KGB yang kemudiqan menetap setelah infeksinya berlsalu. KGB ini biasanya soliter, tidak nyeri, mudash digerakan, dan lunak.
ii. Patofisiologi. Pemeriksaan histopatologi didapati gambaran “ reactive hyperplasia” pada biopsinya
iii. Penatalaksanaan. Tidak diperlukan terapi apapun bila ukuran diameternya < 1 cm dan asimptomatik. Banyak pembesaran KGB kronis menghilang sendiri. Beberapa dilakukan biopsi.
b. Limfadenitis kronis tuberculose. Biasanya sekunder dari infeksi paru-paru. Di Indonesia sering kali dijumpai (endemis). Infeksi bisa juga disebabkan oleh mycobacterium atipik yang masuk melalui faring (jarang di Indonesia)
i. Klinis. Tidak ditemukan riwayat sakit sebelumnya, tidak ada demam maupun leukositosis, nodul membesar tetapi tidak disertai rasa nyeri atau tanda inflamasi. Setelah beberapa minggu, nodule mengalami degenerasi membentuk “cold absces”, bila tidak diobati, maka akan terdrainase spontan dan terbentuk sinus. Test PPD kulit mungkin positif atau negatif.
ii. Patofisiologi. Reaksi granulomatosa dari KGB tipikal oleh tbc
iii. Penatalaksanaan. Kuratif dilakukan eksisi dan terapi anti tbc
c. Penyakit Hodgkin. Sangat jarang ditemukan pada anak-anak pra-sekolah, tetapi frekwensi nya meningkat pada umur belasan dan dewasa muda, sering berupa “solid tumor”. Hampir 1 dalam 100 kasus pembesaran KGB, merupakan keganasan. Hal ini mungkin menyebabkan ketakuan pada para orang tua.
i. Klinis. Ada beberapa karakteristik yang merupakan indikasi adanya perubahan ganas pada KGB.
1. Tumbuh terus menerus melampaui periode beberapa minggu
2. Tanda lokal; tidak disertai rasa nyeri, kemerahan atau fluktuatif
3. Bisa ditemukan pembesaran beberapa KGB, atau single
4. Kehilangan berat badan, demam malam hari, dan malaise tanpa adanya tanda-tanda infeksi, lebih lanjut harus dicurigai adanya malignansi
ii. Patofisiologi. Penyakit Hodgkin mungkin merupakan kelompok beberapa KGB leher pada sisi yang sama, tetapi sering bilateral atau berkembang di mediastinum atau abdomen.
iii. Penatalaksanaan. Penatalaksanaan primernya dengan kemoterapi dan radiasi. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi.
Biopsi pada limfadenitis kronis. Kebanyakan pembesaran KGB tidak dilakukan pembedahan. Biopsi mungkin harus dikerjakan bila diagnosis tidak bisa ditegakkan. Pada banyak kasus, pembengkakan akan hilang dalam 6 minggu, dan menunggu dalam beberapa lama tidak akan memperburuk keadaan bila ternyata kelainan ini adalah Penyakit Hodgkin.
Indikasi eksisional biopsi pada pembesaran KGB leher
1. Nodule berukuran diameter ≥ 2 cm, dan tetap ada selama ≥ 6 minggu
2. Nodule berukuran diameter ≥ 2 cm, yang tumbuh cepat dan terus membesar dalam 2 – 3 minggu
3. Teraba keras, melekat dan tidak nyeri
5. Kista duktus tiroglosus (KDTG)
a. Etiologi. Kista duktus tiroglosus teerjadi akibat kegagalan obliterasi dari duktus tiroglosus setelah penurunan tiroid pada minggu ke 6 umur gestasi
b. Klinis. Jarang di ketemukan pada masa bayi. Di temukan sering pada masa kanak-kanak dini, berupa massa kistik di garis tengah atau drainase melalui sinus. Mungkin juga tidak tampak sampai begitu ada infeksi dengan abses baru muncul. Kista terletak di tengan atau dekat dengan garis tengah, biasanya “overlying” dengsan ossa hyoid, lebih mendekati dagu atau mungkin juga lebih mendekati sternum. Adanya protrusi lidah menandakan adanya bertumbuhnya massa.
c. Patofisiologi. KDTG, berhubungan dengan rongga mulut, memudahkan bakteri menginfeksi kista. Kista dan duktus dilapisi oleh “stratified squamous atau pseudostratified columnar epithelium dan kelenjar sekresi yang memproduksi mukus. Mungkin terdapat kelenjar gondok ektopik
d. Penatalaksanaan. Dilakukan eksisi dengan mengangkat massa nya dan sekalian mencegah kambuhnya infeksi
i. Bila kista sudah terinfeksi, berikan antibiotik. Biasanya memungkinkan untuk eradikasi infeksi, memungkinkan pembedahan di tunda dalam keadaan tidak sedang infeksi
ii. Pra-bedah dilakukan tiroid-scan
iii. Bagian tengan ossa hyoid harus dipotong diangkat bersama kistanya dan duktusnya sqampai ke foramen os hyoid. Kegagalan mengangkat badian tengan os hyoid, banyak menyebabkan banyaknya kasus residif
6. Nodul tiroid. Nodul pada tiroid harus dipikirkan pada diagnosis deferensial bila massa terletan”low anterior” leher. Dianjurkan untuk di buat tiroid scan.
7. Kista celah brankial.
a. Etiologi. Kelianan dari penutupan dan resorpsi dari celah brankial primitif dan lengkung insang nya memberi kemungkinan timbulnya kista, sinus dan massa.
b. Klinis.
i. Sinus celah brankialis. Sinus akan tampak sebagai lubang muara pada kulit di angulus mandibula (celah brankial- 1) atau sepsanjang tepi anterior m. sternokleidomastoid (celah brankial-2). Sinus dari celah ke-2 lebih sering dijumpai dan mengeluarkan air liur
ii. Kista celah brankial. Timbul pada tempat yang sama dengan sinus, tetapi mungkin sulit dibedakan dengan pembengkakan KGB atau benjolan leher lain, terutama bila terinfeksi. Kista celah brankial perta jarang ditemukan.
iii. Sisa arkus brankialis. Kecil, berupa massa kartilago terletak subkutis terletak bisa dimana saja disepanjang tepi anterior otot sternokleidomastoid atau didepan telinga.
c. Patofisiologi. Sinus celah brankial merupakan sisa embriologis yang terbuka keluar tubuh, sedangkan bila tertutup maka akan membentuk kista.
i. Celah brankial pertama meerupakan kelainan yang berhubungan dengan kanalis auditorius eksterna dan berdekatan dengan nerves fasialis
ii. Kista celah brankial kedua dan sinsus nya berhubungan fossa tonsilaris, melewati bifurkasio arteri karotis dan keluar disepanjang tepi anterior muskulus sternoklleidomastoideus
iii. Infeksi berasal dari masuknya kuman melalui kanalis auditorius eksternus atau dibawa masuk ke dalam kista bersama saliva dari faring.
d. Penatalaksanaan. Sisa brankial harus dibuang astas indikasi kosmetis dan untuk mencegah terjadinya infeksi. Bila kista terinfeksi, harus diberikan antibiotik sebelum dilakukan pembedahan. Selama pembedahan ,diseksi harus dilakukan sedekat mungkin dengan sepanjang “track” sinus u tuk mencegah terjadinya cedera pada saraf dan pembuluh darah.
8. Kista dermoid. Termasuk kista - kista berisi kelenjar sebaseus dan folikel rambut. Kista epidermoid tidak memiliki komponen terswebut. Keduanya berisi material sebasea.
a. Etiologi. Kisata dermoid dan epidermoid timbul dari elemen ektodermal dibawah permukaan kulit selama fusi embryogenik.
b. Klinis.
i. Kista dermoid banyak teredapat di ujung lateral alis (angular dermoid)
ii. Kista epidermoid sering ditemukan digaris tengah leher, sehingga sulit dibedakan dengan kista duktus tiroglosus. Bisa timbul dimana saja
c. Penatalaksanaan. Kista harus diangkat karena cenderung untuk membesar. Jarang terjadi infeksi.
9. Tumor kelenjar liur. Tumor kelejar liur sangat jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi mempunyai bentuk lesi yang bervariasi, bisa bersifast jinak dan yang ganas. Pada bayi sering ditemukan hemangioma jinak atau limfangioma dari kelenjar parotis yang merupakan neoplasma solid seperti yang terdapat pada anak-anak. Sebagian neoplasma solid pada kelenjar liur merupakan neoplasma ganas.
a. Hemangioma merupakan tumor kelenjar liur yang paling banyak, yang secara eksklusis banyak dijumpai pada bayi
b. Pada pemeriksaan; ditemukan tanda fluktuatif, lunak, massa yang asimtomatik pada kelenjar parotis.
c. Pertumbuhan tumor biasanya meningkat pada umur 12 – 18 bulan dan secaqra spontan akan mengalami involusi yang terjadi sampai umur 5 tahun
d. Diagnosis biasanya bisa ditegakkan secara klinis, tetapi biopsi dilakukan bila klinis meragukan.
e. Penatalaksanaan. Pemberian steroid mungkin bisa menghentiukan pertumbuhannya dan mempercepat involusi. Diberikan prednison 1 mg/kgBB/hari selama 6 minggu. Radioterapi tidak efektif. Pembedahan tidak diindikasikan pada lesi jinak ini, karena tingkat kesulitan pembedahannya dan risiko akan terjadinya cedera pada nerves ke-7. Eksisi diindikasikan untuk sisa deformitas setelah involusi spontan.
10. Limfangioma. Termasuk higroma kistik dari parotis atau kelenjar submaksiler yang lebihn jarang dibanding hemangioma tetapi sering kali dikelirukan antara keduanya.
a. Limfangioma biasanya akan tampak pada saat lahir dan akan cepat membesar pada beberapa bulan pertama. Bisa juga terjadi hemelimfangioma.
b. Tidak seperti hemangioma pada limfangioma harus egera dieksisi sedini mungkin sebelum menjadi lebih besar dan memerlukan insisi dan deseksi lebih luas. Sedapat mungkin menyelamatkan nerves fasialis karena ini merupakan lesi jinak.
11. “Mixed tumor” (adenoma pleomorfik) sering ditemukan sebagai tumor jinak yang solid dari kelenjar liur
a. Secara tipikal timbul setelah umur tahun ke 7 sebagai massa kerad yang asimtomatik dan tumbuhnya lambat
b. Kelenjar Parotis merupakan asal dari 90% mixed tumor.
c. Penatalaksanaanya adalah eksisi luas dari tumor, dengan perhatian untuk menyelamatkan nerves fasialis. Kemoterapi dan radiasi tidak efektif
d. Residifitas pasca reseksi bukannya tidak biasa, terutama bila tidak dikerjakan eksisi luas
12. Tumor jinak yang lain
a. Hemangioendotelioma
b. Limfoepitelioma
c. Cystadenoma
d. Neuroma
e. Lipoma
13. Karsinoma mukoepidermoid, merupsaakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak, hampir sesering “mixed tumor”
a. Tumor ini sulit dibedakan dengan mixed tumor
b. Angka kesembuhan pasca eksisi nya sangat tinggi, karena sangat jarang bermetastase jauh
14. Tumor-tumor ganas lainnya, termasuk karsinoma sel asinar, karsinoma anaplastik, adenokarsinoma, dan berbagai variasi sarkoma. Banyak sekali pasien-pasien dengan tumor ini prognosisnya buruk walaupun sudah dilakukan eksisi radikal
15. Penyakit kelenjar liur non-neoplastik
a. Parotitis epidemika. Pembengkakan difus, nyeri, tampak sakit berat, amilase meningkat
b. Batu saluran kelenjar liur. Dicurigai bilamana terdapat sialodenitis berulang. Diagnosis ditegakan bilamana adanya kalsifikasi pada foto polos. Diperlukan sialografi.
16. Indikasi pembedahan. Diindikasikan untuk hampir semua tumor pada kelenjar air liur. Pembedahan ini merupakan terapi kuratif untuk hampir kebanyakan lesi jinak dan ganas kelenjar liur. Bila diagnosis masih diragukan, dilakukan biopsi. Bila akan dilakukan eksisi radikal termasuk mengangkat neves fasialis, maka pemeriksaan histopatologi definitif harus dilakukan sebelumnya
17. Miscellaneous neck masses
a. Higroma kistik. Melekat erat, lunak, masa kistik pada leher pada bayi baru lahir
b. Kista bronkogenik
i. Etiologi. Kista bronkogenik timbul dari forgut. Banyak kista bronkogenik ditemukan pada rongga dada, salah satunya berekembang dileher. Secara histologis kista di servikal sulit dibedakan dengan kista di toraks. Dindingnya berisi tulang rawan, kelenjar mukous, jaringan elastik, dan otot polos
ii. Temuan klinis. Licin, pembengkakan globuler disebelah anterior atau dibagian sebelah dalam otot sternokleidomastoideus. Kista bisa membesar ≥5 cm. biasanya asimtomatis, tetapi bisa juga terjadi disfagia akibat kompresi kista terhadap esofagus. Pada pemeriksaan sonografi atau CT scan didapati adanya dinding kista yg tebal.
iii. Penatalaksanaan. Eksisi kuratif
c. Tumor jaringan lunak. Tumor jinak maupun ganas bisa berkembang dari jaringan lunak pada leher dan timbul sebagai tumor asimtomatik. Rabdomiosarkoma paling sering ditemukan pada leher. Bisa juga berupa Lipoma, fibroma, neurofibroma, fibrosarkoma, liposarkoma, neurofibrosarkoma, tetapi sangat jarang
d. Metastase tumor. Neuroblastoma meerupakan tumor yg sering bermetastase ke leher pada anak. Bila tumor terdapat di segi tiga posterior atau supraklavikula, tumbuh dengan cepat, maka harus dicurigai adanya tumor metastase. Diindikasikan untuk biopsi
e. Tortikolis. Teraba sebagai pada keras, terdapat pada otot sternokleidomastoid pada bayi baru lahir.
Catatan dibawah ini mungkin bisa sedikit membantu memilah beberapa penyebab.
Definisi.
Pada anak-anak sering timbul benjolan atau pembengkakan pada leher. Sebagian besar dari massa ini merupakan lesi jinak yang tidak memerlukan pengobatan. Berhubung rendahnya risiko keganasan dan ansietas kedua orang tuanya, maka diagnosis dan pengobatan yang akurat menjadi yang esensil.
Diagnosis deferensial.
Faktor kunci pada penegakkan diagnosis benjolan pada leher adalah lokasinya, fisiknya secara alamiah, umur pasien, gejala yang berkaitan.
1. Massa digaris tengah. Limfadenopati, Kista duktus tiroglosus, kista dermoid, nodule tiroid
2. Segi tiga anterior. Limfadenopati, kista brankialis kleft, tumor kelenjar liur atau kista
3. Segi tiga posterior. Limfadenopati, metastase tumor, kista bronkogenik
Limfadenopati
Pembesaran kelenjar getah bening (pembengkakan kelenjar), paling sering dijumpai berupa benjolan pada leher ukurannya bervariasi mulai dari pembengkakan yang bisa diraba sampai beberapa cm diameternya.
1. Limfadenopati yang mungkin bisa terjadi dilokasi manapun. Lokasi yang paling sering adalah anterior dari otot sternokleidomastoideus dibawah sudut mandibula dan dibelakang telinga
2. Infeksi biasanya merupakan penyebab dari limfadenopati, sering oleh virus faringitis yang menyebabkan pembesaran “tonsilar” node di bawah sudut mandibula. Kelenjar getah beninbg ini jarang suppurasi, tetapi pembesaran KGB nya sampai beberapa bulan
3. Acute suppurative submandibular lymphadenitis disebabkan oleh infeksi stafilokokus atau streptokokus
a. Temuan klinis. Limfadenitis supurativa sering ditemukan pada anak 6 bulan sampai 3 tahun. Pembesaran KGB biasanya didahului oleh faringitis atau infeksi saluran nafas atas. Anak tampak sakit, demam, dan iritable. Pembesaran KGB tiba-tiba, eritema, terasa nyeri, dan berkembang jadi selulitis pada bagian bawah dagu, bila jadi abses maka akan ditemukan fluktuasi.
b. Patofisiologi. Tidak diketahui dengan pasti mengapa kelenjar submandibula kebanyakan cenderung menjadi infeksi piogenik. Sebelum faringitis streptokokus, hanya kadang-kadang timbul
c. Penatalaksanaan. Pemberian antibiotik; ampisilin 25 mg/kgBB qid. Sering kali pada banyak kasus berubah menjadi abses. Adanya tanda fluktuasi merupakan indikasi dilakukan drainase bedah. Insisi dan drainase dilakukan dengan menggunaka sedasi dalam tetapi bisa juga dilakukan tanpa pembiusan. Luka bedah dibalut tekan untuk hemostasis dan memungkinkan jaringan menyembuh dari dalam, dilakukan sekitar seminggu. Kekambuhan jarang terjadi.
4. Limfadenitis kronis. Pembesaran KGB yang menetap, lama setelah bukti-bukti adanya infeksi menghilang. Keadaan ini sering sekali dijumpai. Bisa disebabkan oleh infeksi banal maupun spesifik (limfadenitis tbc)
a. Limfadenitis kronis oleh infeksi banal
i. Klinis. Sering dijumpai “tonsillar nodes” . kemungkinan sebelumnya di dapati riwayat faringitis atau ISPA yang disertai pemebsaran KGB yang kemudiqan menetap setelah infeksinya berlsalu. KGB ini biasanya soliter, tidak nyeri, mudash digerakan, dan lunak.
ii. Patofisiologi. Pemeriksaan histopatologi didapati gambaran “ reactive hyperplasia” pada biopsinya
iii. Penatalaksanaan. Tidak diperlukan terapi apapun bila ukuran diameternya < 1 cm dan asimptomatik. Banyak pembesaran KGB kronis menghilang sendiri. Beberapa dilakukan biopsi.
b. Limfadenitis kronis tuberculose. Biasanya sekunder dari infeksi paru-paru. Di Indonesia sering kali dijumpai (endemis). Infeksi bisa juga disebabkan oleh mycobacterium atipik yang masuk melalui faring (jarang di Indonesia)
i. Klinis. Tidak ditemukan riwayat sakit sebelumnya, tidak ada demam maupun leukositosis, nodul membesar tetapi tidak disertai rasa nyeri atau tanda inflamasi. Setelah beberapa minggu, nodule mengalami degenerasi membentuk “cold absces”, bila tidak diobati, maka akan terdrainase spontan dan terbentuk sinus. Test PPD kulit mungkin positif atau negatif.
ii. Patofisiologi. Reaksi granulomatosa dari KGB tipikal oleh tbc
iii. Penatalaksanaan. Kuratif dilakukan eksisi dan terapi anti tbc
c. Penyakit Hodgkin. Sangat jarang ditemukan pada anak-anak pra-sekolah, tetapi frekwensi nya meningkat pada umur belasan dan dewasa muda, sering berupa “solid tumor”. Hampir 1 dalam 100 kasus pembesaran KGB, merupakan keganasan. Hal ini mungkin menyebabkan ketakuan pada para orang tua.
i. Klinis. Ada beberapa karakteristik yang merupakan indikasi adanya perubahan ganas pada KGB.
1. Tumbuh terus menerus melampaui periode beberapa minggu
2. Tanda lokal; tidak disertai rasa nyeri, kemerahan atau fluktuatif
3. Bisa ditemukan pembesaran beberapa KGB, atau single
4. Kehilangan berat badan, demam malam hari, dan malaise tanpa adanya tanda-tanda infeksi, lebih lanjut harus dicurigai adanya malignansi
ii. Patofisiologi. Penyakit Hodgkin mungkin merupakan kelompok beberapa KGB leher pada sisi yang sama, tetapi sering bilateral atau berkembang di mediastinum atau abdomen.
iii. Penatalaksanaan. Penatalaksanaan primernya dengan kemoterapi dan radiasi. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi.
Biopsi pada limfadenitis kronis. Kebanyakan pembesaran KGB tidak dilakukan pembedahan. Biopsi mungkin harus dikerjakan bila diagnosis tidak bisa ditegakkan. Pada banyak kasus, pembengkakan akan hilang dalam 6 minggu, dan menunggu dalam beberapa lama tidak akan memperburuk keadaan bila ternyata kelainan ini adalah Penyakit Hodgkin.
Indikasi eksisional biopsi pada pembesaran KGB leher
1. Nodule berukuran diameter ≥ 2 cm, dan tetap ada selama ≥ 6 minggu
2. Nodule berukuran diameter ≥ 2 cm, yang tumbuh cepat dan terus membesar dalam 2 – 3 minggu
3. Teraba keras, melekat dan tidak nyeri
5. Kista duktus tiroglosus (KDTG)
a. Etiologi. Kista duktus tiroglosus teerjadi akibat kegagalan obliterasi dari duktus tiroglosus setelah penurunan tiroid pada minggu ke 6 umur gestasi
b. Klinis. Jarang di ketemukan pada masa bayi. Di temukan sering pada masa kanak-kanak dini, berupa massa kistik di garis tengah atau drainase melalui sinus. Mungkin juga tidak tampak sampai begitu ada infeksi dengan abses baru muncul. Kista terletak di tengan atau dekat dengan garis tengah, biasanya “overlying” dengsan ossa hyoid, lebih mendekati dagu atau mungkin juga lebih mendekati sternum. Adanya protrusi lidah menandakan adanya bertumbuhnya massa.
c. Patofisiologi. KDTG, berhubungan dengan rongga mulut, memudahkan bakteri menginfeksi kista. Kista dan duktus dilapisi oleh “stratified squamous atau pseudostratified columnar epithelium dan kelenjar sekresi yang memproduksi mukus. Mungkin terdapat kelenjar gondok ektopik
d. Penatalaksanaan. Dilakukan eksisi dengan mengangkat massa nya dan sekalian mencegah kambuhnya infeksi
i. Bila kista sudah terinfeksi, berikan antibiotik. Biasanya memungkinkan untuk eradikasi infeksi, memungkinkan pembedahan di tunda dalam keadaan tidak sedang infeksi
ii. Pra-bedah dilakukan tiroid-scan
iii. Bagian tengan ossa hyoid harus dipotong diangkat bersama kistanya dan duktusnya sqampai ke foramen os hyoid. Kegagalan mengangkat badian tengan os hyoid, banyak menyebabkan banyaknya kasus residif
6. Nodul tiroid. Nodul pada tiroid harus dipikirkan pada diagnosis deferensial bila massa terletan”low anterior” leher. Dianjurkan untuk di buat tiroid scan.
7. Kista celah brankial.
a. Etiologi. Kelianan dari penutupan dan resorpsi dari celah brankial primitif dan lengkung insang nya memberi kemungkinan timbulnya kista, sinus dan massa.
b. Klinis.
i. Sinus celah brankialis. Sinus akan tampak sebagai lubang muara pada kulit di angulus mandibula (celah brankial- 1) atau sepsanjang tepi anterior m. sternokleidomastoid (celah brankial-2). Sinus dari celah ke-2 lebih sering dijumpai dan mengeluarkan air liur
ii. Kista celah brankial. Timbul pada tempat yang sama dengan sinus, tetapi mungkin sulit dibedakan dengan pembengkakan KGB atau benjolan leher lain, terutama bila terinfeksi. Kista celah brankial perta jarang ditemukan.
iii. Sisa arkus brankialis. Kecil, berupa massa kartilago terletak subkutis terletak bisa dimana saja disepanjang tepi anterior otot sternokleidomastoid atau didepan telinga.
c. Patofisiologi. Sinus celah brankial merupakan sisa embriologis yang terbuka keluar tubuh, sedangkan bila tertutup maka akan membentuk kista.
i. Celah brankial pertama meerupakan kelainan yang berhubungan dengan kanalis auditorius eksterna dan berdekatan dengan nerves fasialis
ii. Kista celah brankial kedua dan sinsus nya berhubungan fossa tonsilaris, melewati bifurkasio arteri karotis dan keluar disepanjang tepi anterior muskulus sternoklleidomastoideus
iii. Infeksi berasal dari masuknya kuman melalui kanalis auditorius eksternus atau dibawa masuk ke dalam kista bersama saliva dari faring.
d. Penatalaksanaan. Sisa brankial harus dibuang astas indikasi kosmetis dan untuk mencegah terjadinya infeksi. Bila kista terinfeksi, harus diberikan antibiotik sebelum dilakukan pembedahan. Selama pembedahan ,diseksi harus dilakukan sedekat mungkin dengan sepanjang “track” sinus u tuk mencegah terjadinya cedera pada saraf dan pembuluh darah.
8. Kista dermoid. Termasuk kista - kista berisi kelenjar sebaseus dan folikel rambut. Kista epidermoid tidak memiliki komponen terswebut. Keduanya berisi material sebasea.
a. Etiologi. Kisata dermoid dan epidermoid timbul dari elemen ektodermal dibawah permukaan kulit selama fusi embryogenik.
b. Klinis.
i. Kista dermoid banyak teredapat di ujung lateral alis (angular dermoid)
ii. Kista epidermoid sering ditemukan digaris tengah leher, sehingga sulit dibedakan dengan kista duktus tiroglosus. Bisa timbul dimana saja
c. Penatalaksanaan. Kista harus diangkat karena cenderung untuk membesar. Jarang terjadi infeksi.
9. Tumor kelenjar liur. Tumor kelejar liur sangat jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi mempunyai bentuk lesi yang bervariasi, bisa bersifast jinak dan yang ganas. Pada bayi sering ditemukan hemangioma jinak atau limfangioma dari kelenjar parotis yang merupakan neoplasma solid seperti yang terdapat pada anak-anak. Sebagian neoplasma solid pada kelenjar liur merupakan neoplasma ganas.
a. Hemangioma merupakan tumor kelenjar liur yang paling banyak, yang secara eksklusis banyak dijumpai pada bayi
b. Pada pemeriksaan; ditemukan tanda fluktuatif, lunak, massa yang asimtomatik pada kelenjar parotis.
c. Pertumbuhan tumor biasanya meningkat pada umur 12 – 18 bulan dan secaqra spontan akan mengalami involusi yang terjadi sampai umur 5 tahun
d. Diagnosis biasanya bisa ditegakkan secara klinis, tetapi biopsi dilakukan bila klinis meragukan.
e. Penatalaksanaan. Pemberian steroid mungkin bisa menghentiukan pertumbuhannya dan mempercepat involusi. Diberikan prednison 1 mg/kgBB/hari selama 6 minggu. Radioterapi tidak efektif. Pembedahan tidak diindikasikan pada lesi jinak ini, karena tingkat kesulitan pembedahannya dan risiko akan terjadinya cedera pada nerves ke-7. Eksisi diindikasikan untuk sisa deformitas setelah involusi spontan.
10. Limfangioma. Termasuk higroma kistik dari parotis atau kelenjar submaksiler yang lebihn jarang dibanding hemangioma tetapi sering kali dikelirukan antara keduanya.
a. Limfangioma biasanya akan tampak pada saat lahir dan akan cepat membesar pada beberapa bulan pertama. Bisa juga terjadi hemelimfangioma.
b. Tidak seperti hemangioma pada limfangioma harus egera dieksisi sedini mungkin sebelum menjadi lebih besar dan memerlukan insisi dan deseksi lebih luas. Sedapat mungkin menyelamatkan nerves fasialis karena ini merupakan lesi jinak.
11. “Mixed tumor” (adenoma pleomorfik) sering ditemukan sebagai tumor jinak yang solid dari kelenjar liur
a. Secara tipikal timbul setelah umur tahun ke 7 sebagai massa kerad yang asimtomatik dan tumbuhnya lambat
b. Kelenjar Parotis merupakan asal dari 90% mixed tumor.
c. Penatalaksanaanya adalah eksisi luas dari tumor, dengan perhatian untuk menyelamatkan nerves fasialis. Kemoterapi dan radiasi tidak efektif
d. Residifitas pasca reseksi bukannya tidak biasa, terutama bila tidak dikerjakan eksisi luas
12. Tumor jinak yang lain
a. Hemangioendotelioma
b. Limfoepitelioma
c. Cystadenoma
d. Neuroma
e. Lipoma
13. Karsinoma mukoepidermoid, merupsaakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak, hampir sesering “mixed tumor”
a. Tumor ini sulit dibedakan dengan mixed tumor
b. Angka kesembuhan pasca eksisi nya sangat tinggi, karena sangat jarang bermetastase jauh
14. Tumor-tumor ganas lainnya, termasuk karsinoma sel asinar, karsinoma anaplastik, adenokarsinoma, dan berbagai variasi sarkoma. Banyak sekali pasien-pasien dengan tumor ini prognosisnya buruk walaupun sudah dilakukan eksisi radikal
15. Penyakit kelenjar liur non-neoplastik
a. Parotitis epidemika. Pembengkakan difus, nyeri, tampak sakit berat, amilase meningkat
b. Batu saluran kelenjar liur. Dicurigai bilamana terdapat sialodenitis berulang. Diagnosis ditegakan bilamana adanya kalsifikasi pada foto polos. Diperlukan sialografi.
16. Indikasi pembedahan. Diindikasikan untuk hampir semua tumor pada kelenjar air liur. Pembedahan ini merupakan terapi kuratif untuk hampir kebanyakan lesi jinak dan ganas kelenjar liur. Bila diagnosis masih diragukan, dilakukan biopsi. Bila akan dilakukan eksisi radikal termasuk mengangkat neves fasialis, maka pemeriksaan histopatologi definitif harus dilakukan sebelumnya
17. Miscellaneous neck masses
a. Higroma kistik. Melekat erat, lunak, masa kistik pada leher pada bayi baru lahir
b. Kista bronkogenik
i. Etiologi. Kista bronkogenik timbul dari forgut. Banyak kista bronkogenik ditemukan pada rongga dada, salah satunya berekembang dileher. Secara histologis kista di servikal sulit dibedakan dengan kista di toraks. Dindingnya berisi tulang rawan, kelenjar mukous, jaringan elastik, dan otot polos
ii. Temuan klinis. Licin, pembengkakan globuler disebelah anterior atau dibagian sebelah dalam otot sternokleidomastoideus. Kista bisa membesar ≥5 cm. biasanya asimtomatis, tetapi bisa juga terjadi disfagia akibat kompresi kista terhadap esofagus. Pada pemeriksaan sonografi atau CT scan didapati adanya dinding kista yg tebal.
iii. Penatalaksanaan. Eksisi kuratif
c. Tumor jaringan lunak. Tumor jinak maupun ganas bisa berkembang dari jaringan lunak pada leher dan timbul sebagai tumor asimtomatik. Rabdomiosarkoma paling sering ditemukan pada leher. Bisa juga berupa Lipoma, fibroma, neurofibroma, fibrosarkoma, liposarkoma, neurofibrosarkoma, tetapi sangat jarang
d. Metastase tumor. Neuroblastoma meerupakan tumor yg sering bermetastase ke leher pada anak. Bila tumor terdapat di segi tiga posterior atau supraklavikula, tumbuh dengan cepat, maka harus dicurigai adanya tumor metastase. Diindikasikan untuk biopsi
e. Tortikolis. Teraba sebagai pada keras, terdapat pada otot sternokleidomastoid pada bayi baru lahir.
Senin, 08 Februari 2010
Pembedahan pada anak, kapan sebaiknya merujuk ?
TIMMING” MERUJUK PASIEN BEDAH ANAK
(PENENTUAN WAKTU PEMBEDAHAN PADA KASUS BEDAH ANAK)
Penentuan waktu pembedahan elektif pada anak didasarkan pada beberapa pertimbangan sebagai berikut :
1. Umur anak.
a. Pembedahan pada bayi dan anak mempunyai 2 risiko yang harus dihadapi; yakni risiko narkose dan risiko pembedahannya sendiri. Semakin dini umur bayi, maka risiko untuk menghadai pembedahan (narkose dan tindakan pembedahan) semakin besar. Dengan demikian pembedahan pada bayi yang baru berumur beberapa hari, hendaknya dimaksudkan hanya untuk kondisi tertentu sebagai “life threatening”.
b. Kapasitas penyembuhan dan adaptasi pada umur muda akan lebih baik dsan sempurna daripada umur anak yang lebih besar. Ruang tumbuh nya lebih besar pada umur yang lebih muda
c. Perkembangan anatomisnya sedang berlangsung. Semakin kecil umurnya semakin sulit identifikasi jaringannya. Selain itu ada beberapa penyakit yang bisa regresi atau menghilang secara alami dengan semakin bertambahnya umur
d. Perkembangan fungsi organ juga memberikan kontribusi pertimbangan terhadap waktu pembedahan, misalnya fungsi fonasi pada kemampuan bicara. Bila memori bahasa (bicara) pada anak dengan sumbing langitan sudah terbentuk, maka walaupun sumbingnya sudah di koreksi dengan baik tetapi kemampuan berbicaranya masih dengan nada fonasi semula, sehingga memerlukan terapi wicara untuk bisa melatih ulang fungsi bicaranya. Demikian juga kemungkinannya pada fungsi defekasi pada pasien-pasien yang sejak bayi sudah dilakukan kolostomi. Juga pada fungsi penglihatan, fungsi pernafasan, fungsi jantung, fungsi ginjal dan fungsi hemostasis terutama pada bayi.
e. Keadaan psikologis dan kosmetis. Di Indonesia yang masih memegang adat dan tradisi kekeluargaan yang kuat, sering kali kecacatan bawaan menyebabkan “rasa malu” bagi keluarga, dan tak jarang menjadi penyebab terjadinya konflik dalam keluarga, sehingga memerlukan koreksi lebih awal tanpa mengurangi perhatian kita pada risiko-risiko pembedahan. Selain itu kecacatan juga sangat mempengaruhi perkembangan jiwa “si anak” itu sendiri, dalam keadaan demikian hendak koreksi bedah dilakukan sebelum pasien memasuki masa usia sekolah.
2. Keadaan anak yang optimal
a. Keadaan gizi anak. Keadaan gizi sangat berpengaruh terhadap proses penyebuhan dan daya tahan anak terhadap stress narkose dan pembedahan. Mungkin diperlukan waktu beberapa lama untuk meningkatkan keadaan gizinya sebelum dilakukan pembedahan. Perlu diperhatikan berat badan, dan kadar hemoglobin
b. Semua kinerja organ harus dalam kondisi optimal untuk dapat menghadapi stress narkose dan pembedahan. Bila diperlukan dapat segera dilakukan pengobatan sebelum dilakukannya waktu pembedahan, terutama pada pembedahan mayor.
c. Adanya infeksi akut. Infeksi akut yang sering dijumpai pada anak adalah infeksi saluran nafas, dimana banyaknya sekresi lendir dapat mengganggu pembiusan dan proses pulih sadarnya. Harus juga diperhatikan bahwa anak masih dalam masa inkubasi suatu penyakit; misalnya dirumah ada keluarganya yang menderita morbili.
d. Riwayat penyakit yang diderita, misalnya penyakit jantung bawaan, asma bronkiale, allergi terhadap obat tertentu harus sudah diketahui bahkan bile diperlukan sudah dilakukan pengobatan sebelum pembedahan dilakukan.
3. Pertimbangan terhadap keselamatan pasien
a. Alat-alat pembiusan, pembedahan, dan perawatan pada anak sangat spesifik, terutama pada bayi, sehingga tersedianya sarana ini mempunyai kontribusi dalam penentuan waktu pembedahan.
b. Kemampuan spesialis bedah, spesialis anestesi, spesialis anak dan spesialisasi lain yang akan menunjang kegiatan pembedahan.
Beberapa keadaan penyakit dan penentuan waktu pembedahannya:
1. Labiognatopalatoskisis. Pembedahan dilakukan secara bertahap disesuaikan dengan keadaan pasien dan maslahnya
a. Tahap pertama. Dilakukan koreksi terhadap labioskisisnya, waktu yang dipilih disesuaikan dengan maslah yang dihadapi diatas, terutama pada umur ini bentuk alae nasi cukup baik dan bila pada sumbing dua sisi, prolabiumnya belum mengalami protusi berat yang dapat mengaggu koreksi bedahnya. Pembedahan yang dilakukan pertama kali adalah labioplasti, waktu pembedahannya sesuai dengan “rule of ten”, sebagai patokan;
i. Umur lebih dari 10 minggu
ii. Berat badan lebih dari 10 pound
iii. Kadar hemoglobin lebih dari 10 g%
iv. Jumlah hitung lekosit kurang dari 10.000
b. Tahap kedua. Koreksi terhadap defek pada palatum yang menyebabkan “nasal escape” terutama pada fonasi suara letup; antara lain “b, d, g” dan belum terjadi atrofi pada otot elevator daan tensor palatini. Palatoplasti dikerjakan sebelum anak mulai belajar bicara; yaitu umur 11-12 bulan. Hasil baikl bila fungsi bicaranya baik.
c. Tahap selanjutnya dikerjakan bila mana diperlukan koreksi tambahan atau koreksi ulang terhadap kemungkinan penyulit. Diharapkan seluruh koreksi sudah selesai pada saat anak mulai masuk sekolah.
2. Kelainan daerah leher
a. Sinus atau kista brokogenik. Merupaka kelainan disepanjang celah insang, terutama celah insang ke dua yang berjalan dari bagian depan telinga menyusuri tepi depan otot sternokleidomastoideus. Pada bayi sering dijumpai dalam bentuk fistel. Penentuan waktu pembedahan sebaiknya berdasarkan “Rule of ten”
b. Kista tiroglosus atau kista duktus tiroglosus persisten. Biasanya ditemukan pada anak besar. Sebaiknya dilakukan pembedahan sebelum terjadi infeksi, bila sudah terjadi infeksi, pembedahan nya sulit dan sering residif.
c. Tortikolis. Biasanya baru tampak setelah berumur 1-2 bulan, dimana sudah terjadi fibrosis sehingga terjadi pemendekan otot sternokleidomastoideus. Pada bayi sebaiknya dilakukan fisioterapi dahulu, biasanya 90% akan berhasil. Tanpa fisioterapi , biasanya baru menghilang dalam 10 bulan. bila dibiarkan maka akan terjadi perubahan kedudukan mata, hemihipoplasi kepala, letak skapula jadi tidak sama tinggi. Bila koreksi pada umur tua, akan terjadi diplopia
d. Hemangioma. Bisa meluas sampai umur 12 bulan, dsn biasanya bisa regresi mulai umur 18-24 bulan; fase 4regresibisa dipercepat dengan cara :
i. Kontak radiasi sedalam 5 mm, dengan 3 kali penyinaran 300 rad. Hal ini dikerjakan pada hemangioma lyas dan tidak dalam. Radiasi pada kepala dan mama akan menganggu perkembangan organ tersebut.
ii. Pada hemangioma tidak luas tetapi dalam, dapat dilakukan injeksi NaCl3% sebulan sekali pada pangkal benjolan
iii. Pada hemsangioma luas dan dalam, diberikan cosrtcosteroid dosis tinggi selama5-7 minggu, kemudian istirahat selama 5 minggu. Selanjutnya dilakukan evaluasi apakah terjadi pengecilan. Pengobatan dihentikan bila benjolan mengecil atau menetap ukurannya. Bila tumor masih membesar, pengobatan seri kedua dilanjutkan dan seterusnya.
iv. Pembedahan dikerjakan dini bila letaknya di palpebra, telinga, hidung dan bibir, yang bila meluas bisqa menyebabkan destruksi jaringan. Pembedahan dini dikerjakan pula bila terletak ditempat yang mudah terkensa cedera, misalnya peerineum, ketiak.
e. Limfangioma. Limfangiona tidak terjadi regresi spontan dan bersifat radioresisten. Tumor akan cepat membesar bila terdapat proses radang pada jaringan didekatnya. Tumor inni mempunyai kista mikro dan kista makro, sehingga sulit diangkat sekaligus. Pembedahan dikerjakan segera setelah diagnosis ditegakan, semakin lama ditunda, maka pembedahan akan semakin sulit karena perlengketannya.
3. Kelainan pada telinga.
a. Sinus preaurikular. Penyakit ini bisa dibiarkan bila tanpa keluhan. Bila terjadi infeksi, lakukan pengobatan terlebih dahulu, pembedahan dilakukan 2-3 bulan kemudian setelah infeksi mereda. Bila terjadi abses,dilakukan insisi drainasedan pemberian antibiotika. Pembedahan deefinitif dilakukan setelah infeksi mereda.
b. Makro dan mikro aurikel. Pembedahan ini cukup sulit. Sebaiknya pembedahan dikerjakan setelah daun telinga berhenti berkembang pada umur 5 tahun.
4. Kelainan umbilikus.
a. Hernia umbilikalis. Umumnya dapat menutup sendiri. Bila lubang nya kecil, penutupan bisa dipercepat dengan menggukana koin dan plester. Bila lubangnya cukup besar dan dalam umur 2 tahun tidak terjadi penutupan sebaiknya dilakukan repair hereniorafi. Hernia para umbilikal tidak menutup sendiri, dan dilakukan repair primer pada umur tersebut.
b. Granuloma umbilikalis. Dicoba dulu dengan pemberian AgNO3 3%, bila gagal lakukan pembedahan. Waktu pembedahan yang tepat sesuai dengan “rule of ten”
c. Persisten duktus urakus dan persisten duktus omfalo mesenterikus; ditutup sesuai dengan “rule of ten”
5. Kelainan pada lipat paha dan genitalia eksterna
a. Hernia lipat paha. Disiapkan sedini mungkin, kqrena potensial adanya bahaya inkarserasi
b. Hidrokel testis atau funikuli. Hidrokel non komunikan, cairannya akan diresopsi sendiri oleh tubuh. Sedangkan hidrokel komunikans perlu pembedahan, pembedahan biasa dikerjakan pada umur 2 tahun
c. Gangguan penurunan testis. Bisa berupa arest (kriptorkismus) atau ektopik. Pembedahan dilakukan sebelum fungsi spermatogenesis berhenti, yakni sewaktu anak berumur 2,6 tahun. Pembedahan yang dikerjakan setelah saat itu, maka spermatogenesis akan terganggu, sedangkan fungsi hormonalnya ntidak tergsanggu.
d. Phymosis penis. (Pada dasarnya sirkumsisi dapat dikerjakan mulai masa neonatus sampai anak besar). Pada phymosis bisa dicoba secara konserfativ dengan dilatasi preputium, caranya: dengan menarik preputium penis ke posterior sehingga terdilatasi sendiri secara bertahap, hati-hati jangan sampai terjadi paraphymosis yang merupakan keadaan emergensi. Keadaan emergensi juga bisa terjadi bila retensio urin. Bila dalam perjalanan nya sering terjadi keluhan kesulitan buang air kecil (retensio urin) ataau balanitis, sebaiknya segera dilakukan sirkumsisi. Sirkumsisi pada neonatus bisa dikerjakan dengan anestesi lokal.
e. Hipospadia. Biasanya pembedahan dikerjakan 2 tahap.
i. Tahap pertama dilakukan eksisi kordee yangn dikerjakan pada umur 1 tahun.
ii. Tahap selanjutnya, uretroplasti dikerjakan pada umur 2 tahun
iii. Pembedahan tambahan atau koreksi atas penyulit diselesaikan sebelum anak masuk sekolah (umur 5 tahun), selain itu pada umur tersebut anatomis penis sudah cukup panjang
6. Kelainan pada tangan-jari
a. Polidaktili. Penentuan waktu pembedahan pada jari tangan didasarkan pada “rule of ten”. Sedangkan pada jari kaki, karena kesulitan memakai sepatu, maka eksisi dikerjakan pada umur 1 tahun. Bila tidak mengganggu, penetuan berdasarkan permintaan keluarga
b. Sindaktili. Eksisi pada jari tangan dierjakan pada umur 5 tahun, pada jari kaki dikerjakan setelah umur 1 tahun.
(PENENTUAN WAKTU PEMBEDAHAN PADA KASUS BEDAH ANAK)
Penentuan waktu pembedahan elektif pada anak didasarkan pada beberapa pertimbangan sebagai berikut :
1. Umur anak.
a. Pembedahan pada bayi dan anak mempunyai 2 risiko yang harus dihadapi; yakni risiko narkose dan risiko pembedahannya sendiri. Semakin dini umur bayi, maka risiko untuk menghadai pembedahan (narkose dan tindakan pembedahan) semakin besar. Dengan demikian pembedahan pada bayi yang baru berumur beberapa hari, hendaknya dimaksudkan hanya untuk kondisi tertentu sebagai “life threatening”.
b. Kapasitas penyembuhan dan adaptasi pada umur muda akan lebih baik dsan sempurna daripada umur anak yang lebih besar. Ruang tumbuh nya lebih besar pada umur yang lebih muda
c. Perkembangan anatomisnya sedang berlangsung. Semakin kecil umurnya semakin sulit identifikasi jaringannya. Selain itu ada beberapa penyakit yang bisa regresi atau menghilang secara alami dengan semakin bertambahnya umur
d. Perkembangan fungsi organ juga memberikan kontribusi pertimbangan terhadap waktu pembedahan, misalnya fungsi fonasi pada kemampuan bicara. Bila memori bahasa (bicara) pada anak dengan sumbing langitan sudah terbentuk, maka walaupun sumbingnya sudah di koreksi dengan baik tetapi kemampuan berbicaranya masih dengan nada fonasi semula, sehingga memerlukan terapi wicara untuk bisa melatih ulang fungsi bicaranya. Demikian juga kemungkinannya pada fungsi defekasi pada pasien-pasien yang sejak bayi sudah dilakukan kolostomi. Juga pada fungsi penglihatan, fungsi pernafasan, fungsi jantung, fungsi ginjal dan fungsi hemostasis terutama pada bayi.
e. Keadaan psikologis dan kosmetis. Di Indonesia yang masih memegang adat dan tradisi kekeluargaan yang kuat, sering kali kecacatan bawaan menyebabkan “rasa malu” bagi keluarga, dan tak jarang menjadi penyebab terjadinya konflik dalam keluarga, sehingga memerlukan koreksi lebih awal tanpa mengurangi perhatian kita pada risiko-risiko pembedahan. Selain itu kecacatan juga sangat mempengaruhi perkembangan jiwa “si anak” itu sendiri, dalam keadaan demikian hendak koreksi bedah dilakukan sebelum pasien memasuki masa usia sekolah.
2. Keadaan anak yang optimal
a. Keadaan gizi anak. Keadaan gizi sangat berpengaruh terhadap proses penyebuhan dan daya tahan anak terhadap stress narkose dan pembedahan. Mungkin diperlukan waktu beberapa lama untuk meningkatkan keadaan gizinya sebelum dilakukan pembedahan. Perlu diperhatikan berat badan, dan kadar hemoglobin
b. Semua kinerja organ harus dalam kondisi optimal untuk dapat menghadapi stress narkose dan pembedahan. Bila diperlukan dapat segera dilakukan pengobatan sebelum dilakukannya waktu pembedahan, terutama pada pembedahan mayor.
c. Adanya infeksi akut. Infeksi akut yang sering dijumpai pada anak adalah infeksi saluran nafas, dimana banyaknya sekresi lendir dapat mengganggu pembiusan dan proses pulih sadarnya. Harus juga diperhatikan bahwa anak masih dalam masa inkubasi suatu penyakit; misalnya dirumah ada keluarganya yang menderita morbili.
d. Riwayat penyakit yang diderita, misalnya penyakit jantung bawaan, asma bronkiale, allergi terhadap obat tertentu harus sudah diketahui bahkan bile diperlukan sudah dilakukan pengobatan sebelum pembedahan dilakukan.
3. Pertimbangan terhadap keselamatan pasien
a. Alat-alat pembiusan, pembedahan, dan perawatan pada anak sangat spesifik, terutama pada bayi, sehingga tersedianya sarana ini mempunyai kontribusi dalam penentuan waktu pembedahan.
b. Kemampuan spesialis bedah, spesialis anestesi, spesialis anak dan spesialisasi lain yang akan menunjang kegiatan pembedahan.
Beberapa keadaan penyakit dan penentuan waktu pembedahannya:
1. Labiognatopalatoskisis. Pembedahan dilakukan secara bertahap disesuaikan dengan keadaan pasien dan maslahnya
a. Tahap pertama. Dilakukan koreksi terhadap labioskisisnya, waktu yang dipilih disesuaikan dengan maslah yang dihadapi diatas, terutama pada umur ini bentuk alae nasi cukup baik dan bila pada sumbing dua sisi, prolabiumnya belum mengalami protusi berat yang dapat mengaggu koreksi bedahnya. Pembedahan yang dilakukan pertama kali adalah labioplasti, waktu pembedahannya sesuai dengan “rule of ten”, sebagai patokan;
i. Umur lebih dari 10 minggu
ii. Berat badan lebih dari 10 pound
iii. Kadar hemoglobin lebih dari 10 g%
iv. Jumlah hitung lekosit kurang dari 10.000
b. Tahap kedua. Koreksi terhadap defek pada palatum yang menyebabkan “nasal escape” terutama pada fonasi suara letup; antara lain “b, d, g” dan belum terjadi atrofi pada otot elevator daan tensor palatini. Palatoplasti dikerjakan sebelum anak mulai belajar bicara; yaitu umur 11-12 bulan. Hasil baikl bila fungsi bicaranya baik.
c. Tahap selanjutnya dikerjakan bila mana diperlukan koreksi tambahan atau koreksi ulang terhadap kemungkinan penyulit. Diharapkan seluruh koreksi sudah selesai pada saat anak mulai masuk sekolah.
2. Kelainan daerah leher
a. Sinus atau kista brokogenik. Merupaka kelainan disepanjang celah insang, terutama celah insang ke dua yang berjalan dari bagian depan telinga menyusuri tepi depan otot sternokleidomastoideus. Pada bayi sering dijumpai dalam bentuk fistel. Penentuan waktu pembedahan sebaiknya berdasarkan “Rule of ten”
b. Kista tiroglosus atau kista duktus tiroglosus persisten. Biasanya ditemukan pada anak besar. Sebaiknya dilakukan pembedahan sebelum terjadi infeksi, bila sudah terjadi infeksi, pembedahan nya sulit dan sering residif.
c. Tortikolis. Biasanya baru tampak setelah berumur 1-2 bulan, dimana sudah terjadi fibrosis sehingga terjadi pemendekan otot sternokleidomastoideus. Pada bayi sebaiknya dilakukan fisioterapi dahulu, biasanya 90% akan berhasil. Tanpa fisioterapi , biasanya baru menghilang dalam 10 bulan. bila dibiarkan maka akan terjadi perubahan kedudukan mata, hemihipoplasi kepala, letak skapula jadi tidak sama tinggi. Bila koreksi pada umur tua, akan terjadi diplopia
d. Hemangioma. Bisa meluas sampai umur 12 bulan, dsn biasanya bisa regresi mulai umur 18-24 bulan; fase 4regresibisa dipercepat dengan cara :
i. Kontak radiasi sedalam 5 mm, dengan 3 kali penyinaran 300 rad. Hal ini dikerjakan pada hemangioma lyas dan tidak dalam. Radiasi pada kepala dan mama akan menganggu perkembangan organ tersebut.
ii. Pada hemangioma tidak luas tetapi dalam, dapat dilakukan injeksi NaCl3% sebulan sekali pada pangkal benjolan
iii. Pada hemsangioma luas dan dalam, diberikan cosrtcosteroid dosis tinggi selama5-7 minggu, kemudian istirahat selama 5 minggu. Selanjutnya dilakukan evaluasi apakah terjadi pengecilan. Pengobatan dihentikan bila benjolan mengecil atau menetap ukurannya. Bila tumor masih membesar, pengobatan seri kedua dilanjutkan dan seterusnya.
iv. Pembedahan dikerjakan dini bila letaknya di palpebra, telinga, hidung dan bibir, yang bila meluas bisqa menyebabkan destruksi jaringan. Pembedahan dini dikerjakan pula bila terletak ditempat yang mudah terkensa cedera, misalnya peerineum, ketiak.
e. Limfangioma. Limfangiona tidak terjadi regresi spontan dan bersifat radioresisten. Tumor akan cepat membesar bila terdapat proses radang pada jaringan didekatnya. Tumor inni mempunyai kista mikro dan kista makro, sehingga sulit diangkat sekaligus. Pembedahan dikerjakan segera setelah diagnosis ditegakan, semakin lama ditunda, maka pembedahan akan semakin sulit karena perlengketannya.
3. Kelainan pada telinga.
a. Sinus preaurikular. Penyakit ini bisa dibiarkan bila tanpa keluhan. Bila terjadi infeksi, lakukan pengobatan terlebih dahulu, pembedahan dilakukan 2-3 bulan kemudian setelah infeksi mereda. Bila terjadi abses,dilakukan insisi drainasedan pemberian antibiotika. Pembedahan deefinitif dilakukan setelah infeksi mereda.
b. Makro dan mikro aurikel. Pembedahan ini cukup sulit. Sebaiknya pembedahan dikerjakan setelah daun telinga berhenti berkembang pada umur 5 tahun.
4. Kelainan umbilikus.
a. Hernia umbilikalis. Umumnya dapat menutup sendiri. Bila lubang nya kecil, penutupan bisa dipercepat dengan menggukana koin dan plester. Bila lubangnya cukup besar dan dalam umur 2 tahun tidak terjadi penutupan sebaiknya dilakukan repair hereniorafi. Hernia para umbilikal tidak menutup sendiri, dan dilakukan repair primer pada umur tersebut.
b. Granuloma umbilikalis. Dicoba dulu dengan pemberian AgNO3 3%, bila gagal lakukan pembedahan. Waktu pembedahan yang tepat sesuai dengan “rule of ten”
c. Persisten duktus urakus dan persisten duktus omfalo mesenterikus; ditutup sesuai dengan “rule of ten”
5. Kelainan pada lipat paha dan genitalia eksterna
a. Hernia lipat paha. Disiapkan sedini mungkin, kqrena potensial adanya bahaya inkarserasi
b. Hidrokel testis atau funikuli. Hidrokel non komunikan, cairannya akan diresopsi sendiri oleh tubuh. Sedangkan hidrokel komunikans perlu pembedahan, pembedahan biasa dikerjakan pada umur 2 tahun
c. Gangguan penurunan testis. Bisa berupa arest (kriptorkismus) atau ektopik. Pembedahan dilakukan sebelum fungsi spermatogenesis berhenti, yakni sewaktu anak berumur 2,6 tahun. Pembedahan yang dikerjakan setelah saat itu, maka spermatogenesis akan terganggu, sedangkan fungsi hormonalnya ntidak tergsanggu.
d. Phymosis penis. (Pada dasarnya sirkumsisi dapat dikerjakan mulai masa neonatus sampai anak besar). Pada phymosis bisa dicoba secara konserfativ dengan dilatasi preputium, caranya: dengan menarik preputium penis ke posterior sehingga terdilatasi sendiri secara bertahap, hati-hati jangan sampai terjadi paraphymosis yang merupakan keadaan emergensi. Keadaan emergensi juga bisa terjadi bila retensio urin. Bila dalam perjalanan nya sering terjadi keluhan kesulitan buang air kecil (retensio urin) ataau balanitis, sebaiknya segera dilakukan sirkumsisi. Sirkumsisi pada neonatus bisa dikerjakan dengan anestesi lokal.
e. Hipospadia. Biasanya pembedahan dikerjakan 2 tahap.
i. Tahap pertama dilakukan eksisi kordee yangn dikerjakan pada umur 1 tahun.
ii. Tahap selanjutnya, uretroplasti dikerjakan pada umur 2 tahun
iii. Pembedahan tambahan atau koreksi atas penyulit diselesaikan sebelum anak masuk sekolah (umur 5 tahun), selain itu pada umur tersebut anatomis penis sudah cukup panjang
6. Kelainan pada tangan-jari
a. Polidaktili. Penentuan waktu pembedahan pada jari tangan didasarkan pada “rule of ten”. Sedangkan pada jari kaki, karena kesulitan memakai sepatu, maka eksisi dikerjakan pada umur 1 tahun. Bila tidak mengganggu, penetuan berdasarkan permintaan keluarga
b. Sindaktili. Eksisi pada jari tangan dierjakan pada umur 5 tahun, pada jari kaki dikerjakan setelah umur 1 tahun.
Langganan:
Postingan (Atom)
